Eingelangt am
18.10.2010
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BM
für Gesundheit
Anfragebeantwortung
Frau
Präsidentin
des Nationalrates
Mag.a
Barbara Prammer
Parlament
1017
Wien
GZ:
BMG-11001/0289-II/A/9/2010
Einleitend
ist festzuhalten, dass zur vorliegenden Anfrage eine Stellungnahme des
Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger
eingeholt wurde, die den nachfolgenden Ausführungen zugrunde liegt.
Zu
der in der Anfrage angesprochenen Problematik möchte ich eine grundsätzliche
Anmerkung machen: Es ist besonders wichtig, dass auf die Situation der Patientinnen
und Patienten eingegangen wird. Es geht nicht um die bloße Zeit, die
für ein Tun verwendet wird, denn eine Minutenberechnung kann
Qualitätsstandards nicht charakterisieren. Im Übrigen nehmen sich
Vertragsärzte/-ärztinnen für ihre Patient/inn/en, wie die
bisherigen Erfahrungen zeigen, durchaus Zeit. Dies beweisen auch Umfragen, die
einen hohen Zufriedenheitsgrad der Patient/inn/en mit der medizinischen
Versorgung dokumentieren.
Den nachfolgenden Ausführungen ist voranzustellen, dass
Unterschiedlichkeit der Regelungen bei den einzelnen Versicherungsträgern
der Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten und dem Umstand entspringt,
dass der Gesetzgeber den Versicherungsträgern im Rahmen ihrer
Selbstverwaltung das Recht zum Abschluss diesbezüglicher Vereinbarungen
(Honorarordnung als Teil des jeweiligen Gesamtvertrages) mit der
Interessenvertretung der Ärztinnen und Ärzte einräumt.
Besonders betont werden muss, dass – wie auch der
Hauptverband im Folgenden erläutert – die Vereinbarung von
Pauschalierungen, Limitierung, degressiven Tarifen und ähnlichen
Verrechnungsbeschränkungen keinesfalls zur Einschränkung des
Behandlungsanspruchs der Versicherten in dem vom Gesetz geforderten
Ausmaß (§ 133 Abs. 2 ASVG: „ausreichend und
zweckmäßig, das Maß des Notwendigen nicht
überschreitend“) führt; dies auch dann nicht, wenn in diesem
Zusammenhang gelegentlich von „Leistungsbeschränkungen“ die
Rede ist. Diese Diktion bezieht sich hier auf die Honorierung durch den
Versicherungsträger gegenüber dem Arzt/der Ärztin, der/die
jedoch erforderlichenfalls die Behandlungsleistung zu erbringen hat. Insofern
ist bereits die in den einleitenden Ausführungen zur gegenständlichen
Anfrage enthaltene Grundannahme unzutreffend.
Zu den einzelnen Fragen hält der Hauptverband allgemein Folgendes
fest:
„Strukturmerkmal des gesetzlichen
Honorierungsmodells ist eine weit gespannte Leistungspflicht der
Vertragsärzte/-ärztinnen, die jener der Versicherungsträger entspricht
(§ 133 Abs. 2 ASVG, § 10 Mustergesamtvertrag, beides
im Wesentlichen aus 1955). Die Beitragseinnahmen der
Krankenversicherungsträger sind gesetzlich vorgegeben und nicht beliebig
erweiterbar. Die Honorarausgaben dürfen insgesamt das Beitragsaufkommen
nicht überschreiten (siehe dazu Kletter, Sachleistungsvorsorge und
Leistungsanspruch angesichts leerer Kassen, ZAS 2010, Seiten 258, 263).
Daher
liegt auf der Hand, dass die Krankenversicherung keine unnötigen Zahlungen
leisten darf: Die Kostenstruktur einer Gruppenpraxis oder anderer
Zusammenarbeitsformen führt dazu, dass sich Fixkosten für Miete,
Geräte usw. auf mehrere Behandlungen aufteilen. Im Ergebnis führt das
zu einer Senkung der Kosten für die jeweils einzelne Behandlung.
Da
die Sozialversicherung mit öffentlichen Mitteln arbeitet, ist es nur verständlich,
wenn diese Kostensenkungen zumindest teilweise den Beitragszahler/inne/n
(über geringere Behandlungshonorare) wieder zu Gute kommen.
Dass
Leistungskataloge der Krankenversicherungsträger unterschiedlich sind,
beruht auf den gesetzlichen Grundlagen, die ihrerseits wieder den
gesellschaftlichen Gegebenheiten folgen: Es besteht keine bundesweite Einheitsversicherung.
Dass
die Honorarvereinbarungen, die von den Krankenversicherungsträgern und dem
Hauptverband mit den jeweiligen Standesvertretungen der Gesundheitsberufe verhandelt
werden, unterschiedliche Inhalte haben, entspricht den jeweiligen
Verhandlungen.
Honorare, die bundesweit einheitlich wären, wären nicht in Verhandlungen,
sondern nur durch Eingriffe höherer Ebene (Verordnungen usw.)
möglich. Dies war bisher nicht Ziel der Rechtslage.
Zur
Transparenz der Honorare sei darauf hingewiesen, dass die Gesamtverträge
(und damit auch die Honorare) im Internet frei zugänglich zu verlautbaren
sind. Unter www.avsv.at/Gesamtverträge finden sich die entsprechenden
Vertragstexte.
Zur
Abrechnung bestehen bereits seit Langem im Wesentlichen einheitliche Vorgaben,
die sich in der Praxis bewährt haben. Die Sozialversicherungsträger
werden für 2011 einen weiteren Schritt durch das in Fertigstellung
befindliche gemeinsame Abrechnungssystem (Standardprodukt ALVA) setzen.
Die
Honorarvereinbarungen sind nicht zuletzt deswegen umfangreich, weil sie eben
keine Pauschalvereinbarungen darstellen.
Auf
Basis der Gesetzeslage, wonach grundsätzlich nach Einzelleistungen zu
vergüten war, haben die Honorarordnungen die ärztliche Tätigkeit
vorrangig über Einzelleistungshonorare vergütet. Die wirtschaftlichen
Auswirkungen der Einzelleistungsvergütung (z.B. Anreize zur
Leistungserweiterung ohne medizinische Notwendigkeit; mehr delegierbare,
technische Leistungen, die die Arbeitszeit der Ärzte/Ärztinnen wenig
beanspruchen) wurden aber schon vom Gesetzgeber 1955 erkannt, weshalb bereits
seit damals in § 342 Abs. 2 ASVG eine Gesamtausgabenbegrenzung vorgesehen
ist.
Diesem
Weg folgt das Gesetz auch heute, nach § 342a Abs. 2 ASVG sind
Leistungen von Gruppenpraxen, in denen mehrere Fachrichtungen vertreten sind,
jedenfalls nach Pauschalmodellen (z.B. Fallpauschalen) zu honorieren. Honorardeckelungen
sind auch verfassungsrechtlich ein zulässiges Steuerungsmittel (siehe dazu
Stöger, Überlegungen zur verfassungsrechtlichen Beurteilung von
Honorardeckelungen in ärztlichen Gesamtverträgen, Fachzeitschrift der
österreichischen Sozialversicherung „Soziale Sicherheit“,
Jänner 2009, Seite 8 ff.).
Die
schon länger bestehende Gesamtausgabenbegrenzung konnte bisher regional
nur sehr beschränkt (Vorarlberg) und in finanzieller Hinsicht auf einem
hohen Niveau vereinbart werden.
Leistungspflicht
wird nicht durch Abrechnungsregeln definiert:
Die
Ansprüche der Patient/inn/en auf Krankenbehandlung und die damit verbundenen
Leistungen richten sich an die Krankenversicherungsträger und sind gesetzlich
vorgegeben.
Diese
Ansprüche können durch Abrechnungsregeln nicht eingeschränkt werden.
Ebenso wie bei der Gesamtausgabenbegrenzung sehen die Verträge mit
Ärzt/inn/en seit 1955 vor (vgl. § 10 Abs. 2 letzter Satz
Mustergesamtvertrag, siehe www.sozdok.at, MGV), dass dann, wenn ärztliche
Hilfe in einem besonderen Ausmaß geleistet werden muss, dies auf
Verlangen des Versicherungsträgers vom Arzt/von der Ärztin zu
begründen ist.
Nicht
einmal dann, wenn – was nicht immer der Fall ist, siehe unten – tatsächlich
Pauschalierungen, Limite usw. bestehen, wird damit die Behandlung der Patient/inn/en
eingeschränkt.
Es
ist damit nicht sachgerecht, vom Vorhandensein von Pauschalien, Limiten usw.
auf Einschränkungen für die Patient/inn/en zu schließen.“
Fragen 1 bis
4:
Zu
diesen Fragen teilt der Hauptverband mit, dass eine bundesweit umfassende
Auswertung in der vorgegebenen Zeit mit den vorhandenen Ressourcen nicht
möglich ist. Er verweist diesbezüglich auf die von den
Krankenversicherungsträgern übermittelten Stellungnahmen, die in der
Beilage angeschlossen sind.
Der
Hauptverband ergänzt, dass die Honorarordnung beispielsweise der SGKK
Pauschalierungen in Form von Degressionen, Staffelungen,
Bewilligungskontingenten und sogenannten „Topfregelungen“ vorsieht.
Da der Begriff „Pauschalierung“ in der Anfragepräambel nicht
konkretisiert ist, ist die Beantwortung gegliedert nach Leistungsarten nicht
möglich. Für
die Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) als §-2-Kasse gelten die
Ausführungen der Gebietskrankenkassen sinngemäß. Seitens der
Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA) erfolgte keine
Stellungnahme.
Zu
Frage 2 hinsichtlich der „Leistungsobergrenze“ darf darauf
verwiesen werden, dass die soziale Krankenversicherung von vornherein keine
unbeschränkte Leistungspflicht trifft. Siehe dazu bereits den
Gesetzeswortlaut des § 133 Abs. 2 ASVG und die damit verbundenen
Ziele der Krankenbehandlung.
Zu
Frage 4 führt der Hauptverband aus, dass es von den verschiedenen
Konstellationen abhängt (Fachgruppen, Praxisgröße, etc.), ob
eine Pauschalierung sinnvoll ist. Gesetzlich ist nur bei gemischten
Gruppenpraxen ein pauschales Honorierungssystem zwingend vorgesehen. Hier
werden von der Sozialversicherung gemeinsam mit den Ärztekammern Modelle
ausgearbeitet werden. Die diesbezüglichen Verhandlungen sind noch nicht
abgeschlossen. Im Übrigen wird auf die Ausführungen zum Einleitungstext
hingewiesen.
Frage
5:
Diese
Frage ist grundsätzlich zu bejahen, wobei der
Vollständigkeit halber darauf hinzuweisen ist, dass eine „vollständige
Heilung“ – unabhängig vom Honorierungssystem – nicht in
allen Fällen möglich ist.
Wie
der Hauptverband treffend ausführt, dürfen Pauschalierungssysteme
selbstverständlich nicht dazu führen, dass Patient/inn/en eine
notwendige medizinische Leistung vorenthalten wird, darauf würde im
Bedarfsfall auch das gesetzliche Aufsichtsrecht anwendbar werden
(Rechtmäßigkeitsaufsicht). Auf das gesetzliche Leistungsrecht
(einschließlich der Regeln über die Ausleistungspflicht nach
§ 134 Abs. 2 ASVG) sei verwiesen.
Auch
wenn ein Limit („Abgeltungsobergrenze“) erschöpft ist, sind
die Vertragsärzte/-ärztinnen verpflichtet, weitere Leistungen (ohne
Privathonorierung!) zu veranlassen, soweit es sich um eine ausreichende und
zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht
überschreitende Krankenbehandlung (vgl. § 133 Abs. 2 ASVG)
handelt, die von der jeweiligen Vertragspartnergruppe zu erbringen ist, siehe
die bereits erwähnten Vertragsinhalte.
§ 10
Abs. 2 des Muster-Ärztegesamtvertrages sieht vor, dass „die
Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, sie darf
jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die
vertragsärztliche Behandlung hat in diesem Rahmen alle Leistungen zu
umfassen, die auf Grund der ärztlichen Ausbildung und der dem
Vertragsarzt/der Vertragsärztin zu Gebote stehenden Hilfsmittel sowie
zweckmäßigerweise außerhalb einer stationären
Krankenhausbehandlung durchgeführt werden können.“
Eine
entsprechende Regelung findet sich in den Gesamtverträgen aller
Krankenversicherungsträger. Das Ende der Leistungspflicht eines
Krankenversicherungsträgers und seiner Vertragspartner ist allein durch
deren gesetzlichen und vertraglichen Rahmen, keinesfalls durch
Abrechnungsmodalitäten begrenzt.
Parl.
Anfrage 6283/J – pauschalierte Leistungs- und Abrechnungsmodelle;
Stelllungnahme
der Wiener Gebietskrankenkasse
Vorbemerkung
zur verwendeten Terminologie
Es wird unterschieden
zwischen
- echter
Pauschalvergütung (z.b.
Quartalspauschale pro Patient) und
- zeitlich
definierte Ausgabenbegrenzung (z.b.
gedeckeltes Jahreshonorar),
- „Leistungsobergrenze“
in Form von
Ø vertraglich
begrenzter Behandlungsdauer (z.b. maximale Behandlungsstunden bei
psychotherapeutischen Leistungen)
Ø Verrechnungslimits
für einzelne Leistungen (z.b. ärztliche Sonderleistung pro Quartal in
x-% der Fälle verrechenbar)
Achtung:
die genannten Pauschalierungsmodelle sind häufig kombiniert; es gibt
Verträge, in denen sowohl Quartalspauschalien als auch ein gedeckeltes
Jahreshonorar vereinbart ist.
Zu Frage 1
Mit
einem Quartalspauschale pro Patient werden die Leistungen der nachstehenden
Vertragseinrichtungen abgegolten:
- „So
What“ –
(Psychotherapieeinrichtung/Esstörungen); Pauschalbetrag beinhaltet
Psychotherapie, ärztliche Leistungen, psychologische Diagnostik
- Zentrum
für Entwicklungsförderung“ –
(Kinderbehandlungen); Pauschalbetrag beinhaltet Psychotherapie,
ärztliche Leistungen, psychologische Diagnostik, Ergotherapie,
Logopädie, Physiotherapie
- VKKJ
(Verantwortung und Kompetenz für Kinder und Jugendliche mit
besonderen Bedürfnissen) -
(Kinderbehandlungen); Pauschalbetrag beinhaltet Psychotherapie,
ärztliche Leistungen, psychologische Diagnostik, Ergotherapie,
Logopädie, Physiotherapie
Pauschaliert
abgerechnet wird (mit dem Fonds Soziales Wien) ferner
die Erbringung von Leistungen der medizinischen
Hauskrankenpflege in Wien für Versicherte und deren
anspruchsberechtigte Angehörige durch Angehörige des gehobenen
Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege.
Zu Frage
2
Bei
Heilbehelfen und Hilfsmitteln, welche für den Patienten mit einer
Höchstgrenze versehen sind, ist eine Auflistung auf Grund der Vielzahl der
Produkte nicht möglich. Gem. § 137 Abs.5 ASVG darf das Ausmaß
der vom Versicherungsträger zu übernehmenden Kosten einen durch die
Satzung festzusetzenden Höchstbetrag, welcher maximal mit dem 10fachen der
Höchstbeitragsgrundlage (§ 108 Abs.3) festzusetzen ist, nicht
übersteigen. Die Satzung der WGKK sieht einen Höchstbetrag für
Heilbehelfe und Hilfsmittel im Ausmaß des 3fachen der täglichen
Höchstbeitragsgrundlage vor. Dementsprechend beträgt der von der
Kasse zu übernehmende Betrag im Jahr 2010 € 493,20 brutto.
Übersteigen die Behelfskosten diesen Betrag, sind die Differenzkosten
durch den Versicherten zu entrichten.
Leistungsobergrenzen
im Sinne einer vertraglich begrenzten Behandlungsdauer gibt es weiters in den
Bereichen Psychotherapie und Physikalische Medizin.
Zu Frage
3
Gedeckelte
Jahreshonorare sind im Bereich der WGKK derzeit für nachstehende
Einrichtungen vereinbart:
- Allergieinstitute
- Institute
für physikalische Medizin
- Fachärzte
für physikalische Medizin
- Vertragsphysiotherapeuten
- Institute
für CT- Untersuchungen
- Institute
für MRT- Untersuchungen
- Diverse
Psychotherapievereine
Ø
Wiener Gesellschaft für
psychotherapeutische Versorgung
Ø
Verein für ambulante Psychotherapie
Ø
Institut für Erziehungshilfe
Ø
Verein P.a.s.s.
Ø
Forensische Nachbetreuungsambulanz
Ø
Zentrum für interkulturelle und
binationale Paare und Familien
Ø
So What
·
Verein für ergotherapeutische Versorgung
- VKKJ
(Verantwortung und Kompetenz für Kinder und Jugendliche mit
besonderen Bedürfnissen) – siehe
oben
Stellungnahme
der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse zur parl. Anfrage Nr.
6283/J
Zu
Frage 1
Im
Bereich der Honorarordnung der NÖGKK gibt es keine Leistungen, die eine
generelle pauschalierte Abrechnung vorsehen.
Zu Frage 2
Diesbezüglich
verweisen wir auf die in der Beilage angeführten Excel-Tabellen, wobei
jene Leistungen, welche eine Leistungsobergrenze für die Patientin/den
Patienten vorsehen, in der Tabelle mit der Überschrift
„Anzahlbeschränkungen bezogen auf den Patienten“ enthalten
sind. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass in den erläuternden
Bemerkungen zur Honorarordnung der NÖGKK (B1) festgehalten ist, dass
für den Fall, dass in Einzelfällen die Notwendigkeit zur
Überschreitung von z. B. Limitierungen einzelner
Leistungspositionen besteht, mit Begründung eine vorherige chefärztliche
Genehmigung einzuholen ist. In diesen Fällen kommt es dann selbstverständlich
auch zu einer Verrechnung über dem Limit zu dem in der Honorarordnung
vorgesehenen Tarif (ungekürzt).
Zu Frage 3
In
diesem Zusammenhang verweisen wir ebenfalls auf die in der Beilage angeschlossenen
Excel-Tabellen, wobei die Leistungen, welche mit einer Abgeltungsobergrenze
für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt versehen sind, in
der Tabelle mit der Überschrift „Anzahlbeschränkungen bezogen
auf den Arzt“ angeführt sind.
Anzahlbeschränkungen bezogen auf
den Patienten
|
109
|
Wartezeit
über die erste halbe Stunde hinaus, für jede
weitere
halbe Stunde
|
Höchstens
zehn halbe Stunden
|
|
113
|
Eigenblutinjektion
einschließlich Blutabnahme
|
Höchstens
10 Injektionen pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
123
|
Unblutige
Implantation mit Troikart
|
Kann
nur dreimal pro Fall und Quartal verrechnet werden.
|
|
132
|
Regionale
bzw. segmentale Infiltrationsanästhesie als Heilbehandlung je Region und
Seite
|
Höchstens
zweimal pro Tag verrechenbar. Über
10
Infiltrationen nur nach vorheriger chefärztlicher Genehmigung.
|
|
133
|
Injektion
an den peripheren Nerv. Peri - endo u. epineurale Infiltration
|
Höchstens
dreimal pro Fall und Quartal.
|
|
134
|
Injektion
oder Infiltration an die Nervenwurzel oder an den Nervenstamm
|
Höchstens
dreimal, für Orthopäden höchstens fünfmal pro Fall und
Quartal verrechenbar.
|
|
150
|
I.
v. Injektion zur Varizenverödung (Besenreiservenen ausgenommen)
|
Maximal
zehn Injektionen pro Extremität und Quartal verrechenbar.
|
|
163
|
Abtragung
einer oder
mehrerer
großer Brandblasen bzw. ausgedehnte o. tiefreichende Nekrosenabtragung
|
Im
Verlauf derselben Behandlung nur einmal pro Tag und maximal dreimal pro
Behandlungsfall verrechenbar.
|
|
215
|
Erstmalige
Sondierung oder Spülung der Tränenwege, je Seite,
einschließlich Anästhesie
|
Nur
einmal pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
218
|
Spaltlampenuntersuchung
|
Höchstens
achtmal pro Fall und Quartal verrechenbar, darüber hinaus mit
chefärztlicher Bewilligung.
|
|
314
|
Nasentamponade
|
Einmal
pro Tag (außer mit Zeitangabe)
|
|
322
|
Punktion
inklusive Spülung einer oder mehrerer Nasennebenhöhlen
|
Einmal
pro Tag und Seite verrechenbar
|
|
337
|
Spülung
einer oder mehrerer Nasennebenhöhlen bei liegendem Katheder, je Seite
|
Maximal
zweimal täglich je Seite verrechenbar.
|
|
420
|
Chirurgische,
elektrochirurgische oder kryochirurgische Entfernung von benignen
Geschwülsten (wie z. B. Condylomata acuminata, Warzen, Keratosen,
Molluska, Papillome, Keloide u. ä.) ohne Naht.
|
Die
Leistung kann bei Entfernung von bis zu 5 Geschwülsten je Sitzung und
Region nur einmal verrechnet werden. Angabe der Region notwendig.
Anästhesie einmal pro Region verrechenbar.
|
|
445
|
Schienenverband
|
Nur
Erstanlage.
|
|
Anzahlbeschränkung
bezogen auf den Patienten
|
|
480
|
Behandlung
der angeborenen Hüftgelenksdysplasie
|
Nur
einmal pro Monat.
|
|
483
|
Korrekturerhaltung
des Klump-, Spitz- oder kontrakten Sichelfußes durch Schienen oder
Redressionsschuhe
|
Einmal
pro Fall und Quartal je Seite verrechenbar.
|
|
532
|
Kolposkopie
|
Höchstens
zweimal pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
537
|
Sonographie
von Tumoren im Unterbauch
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
539
|
Sonographie
bei normalem Schwangerschaftsverlauf
|
Einmal
in der 18. bis 22. Schwangerschaftswoche verrechenbar.
|
|
540
|
Sonographie
bei normalem Schwangerschaftsverlauf
|
Einmal
in der 30. bis 34. Schwangerschaftswoche verrechenbar.
|
|
541
|
Sonographie
bei normalem Schwangerschaftsverlauf
|
Einmal
in der 8. bis 12. Schwangerschaftswoche verrechenbar.
|
|
566
|
Lithotripsie
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
612
|
Allergietestung:
Intracutan-Test, Prick-Test 1 - 7 Tests
|
Maximal
60 Punkte pro Patient und Jahr verrechenbar.
|
|
613
|
Allergietestung:
Intracutan-Test, Prick-Test 1 - 14 Tests
|
|
614
|
Allergietestung:
Intracutan-Test, Prick-Test 1 - 30 Tests
|
|
629
|
Ergometrie
|
Nur
einmal pro Fall und Quartal verrechenbar
|
|
652
|
Eingehende
Beratung und Behandlung der Enuresis
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
653
|
Detaillierter
individueller schriftlicher Ernährungsplan
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
654
|
Eingehende
Untersuchung und Beratung bei Verdacht auf infantile Cerebralschädigung
|
Nur
bei erstmaliger Untersuchung verrechenbar.
|
|
655
|
Weitere
Untersuchung nach Pos. 654, einmal pro Monat während der ersten
zwei Lebensjahre
|
|
|
656
|
Zuschlag
für die Untersuchung des Kindes bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
660
|
Kleine
Spirographie
|
Dreimal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
682
|
Eingehende
psychiatrische Exploration
|
Einmal
pro Fall und Quartal.
|
|
683
|
Psychotherapeutische
Sitzung
|
Zehnmal
frei, darüber hinaus chefärztliche Genehmigung notwendig.
|
|
714
|
Kombinierte
Frequenztherapie
|
Zwanzigmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
Anzahlbeschränkung
bezogen auf den Patienten
|
|
715
|
Quarzlicht,
Höhensonne
|
Einmal
pro Tag verrechenbar, maximal
zwanzigmal
pro Fall und Quartal.
|
|
716
|
Anwendung
von
Wärmelampen
(Sollux,
Rotlicht,
Blaulicht, Profundus, Vitalux u. ä.)
|
Einmal
pro Tag und Patient verrechenbar
|
|
718
|
Phototherapie
bei Psoriasis oder Neurodermitis (Salmannlampe, UVA-, PUVA-, SUP-Lampe)
|
Max.
30 Behandlungen pro Patient und Quartal
|
|
722
|
Heilgymnastik,
orthopädisches Einzelturnen
|
zehnmal
pro Fall verrechenbar.
|
|
726
|
Therapeutischer
Ultraschall
|
Zehnmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
848
|
Latex-Schnelltest
(ASLO, RF, CRP, Waaler Rose)
|
Maximal
zwei Pos. gleichzeitig verrechenbar.
|
|
857
|
Transaminasen
(GOT, GPT, Gamma GT) je
|
Pos.
857 maximal zweimal pro Tag verrechenbar.
|
|
859
|
Gesamtcholesterin
quant. im Serum
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
861
|
Triglyceride
(Neutralfett)
quant.
i. S.
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
|
910
|
Harnbefund
mittels
Teststreifen
|
Nur
zweimal pro Fall u. Quartal verrechenbar.
|
|
911
|
Harn
auf Eiweiß und Zucker qualitativ
|
Maximal
zwei Positionen an einem Tag gemeinsam verrechenbar.
|
|
912
|
Harn
auf Eiweiß, Blut, Nitrit
|
|
913
|
Harn
auf Zucker, Aceton
|
|
969
|
Untersuchung
von Punktionsmaterial oder Sekretabstrichen
|
Einmal
pro Fall und Quartal verrechenbar.
|
Stellungnahme
der Burgenländischen Gebietskrankenkasse
Parl. Anfrage
Nr. 6283/J
Zu den Fragen 1
bis 3:
Grundsätzlich ist zwischen
folgenden drei Formen von Pauschalvergütungen zu unterschei-
den:
·
echte
Pauschalvergütung (z. B. Quartalspauschale pro Patient)
und
·
zeitlich
definierte Ausgabenbegrenzung (z. B. gedeckeltes Jahreshonorar),
·
„Leistungsobergrenze“ in Form
von
Ø vertraglich begrenzter
Behandlungsdauer (z. B. maximale Behandlungsstunden bei
psychotherapeutischen Leistungen)
Ø Verrechnungslimits
für einzelne Leistungen in den unterschiedlichsten Ausprä-gungen (z.
B. ärztliche Sonderleistungen gemäß der burgenländischen
Ärzteho-norarordnung maximal x Leistungen pro Patient und Quartal oder in
x-% der Fälle verrechenbar.)
Echte
Pauschalvergütung:
Alle in einem Abrechnungszeitraum
pro Patient erbrachten Leistungen werden mit einem Pauschalbetrag abgegolten:
·
Produkte
der saugenden Inkontinenz bei den Vertragsbandagisten
Zeitlich
definierte Ausgabenbegrenzung:
= gedeckelte
Jahreshonorare; für folgende Einrichtungen vereinbart
(teilweise schon bis
2013)
- Institute für
physikalische Medizin
- Institut für medizinisch-chemische
Labordiagnostik
- Institute für CT-
Untersuchungen
- Institute für MRT-
Untersuchungen
- IPR Psychotherapieverein
„Leistungsobergrenze“:
= vertraglich
begrenzte Behandlungsdauer
=
Verrechnungslimits für einzelne Leistungen
- In allen Fachgruppen
für zahlreiche ärztliche Leistungen
Stellungnahme der Oberösterreichischen
Gebietskrankenkasse
Parlamentarische Anfrage Nr. 6283/J
"Pauschalierte" Leistungs- und
Abrechnungsmodelle der Krankenkassen
Die Honorierung der
vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt nach einem gemischten Honorarsystem
(Grundleistung und Einzelleistungen). Leistungen, die von jeher (seit Schaffung des
Gesamtvertrages) am jeweils in Betracht kommenden Patientenklientel typischer
Weise von niedergelassenen Ärzten als Standard erbracht wurden und deren
Aufwand personell und ausstattungsmäßig gering ist (zB. Anamnese,
Blutdruck messen, Verordnung von Arzneimitteln und Heilbehelfen), werden durch
eine Pauschale (= die Grundleistung) pro Patient und Quartal vergütet.
Weitere Pauschalierungen sind im Bereich Urologie für die Sonographieleistungen
sowie im Bereich Laborgemeinschaften vorgesehen.
2. Welche
Leistungen sind derzeit mit einer Leistungsobergrenze für den Patienten
versehen?
Es gibt keine
Leistung der Honorarordnung, für die eine Leistungsobergrenze für den
Patienten vorgesehen ist. Die bestehenden Limitierungen bei Leistungen
führen dazu, dass das Honorar für eine Leistung sinkt je
häufiger diese Leistung erbracht wird, und so die dadurch verursachte
verringerte Fixkostenkomponente bei der Tarifgestaltung berücksichtigt
wird.
3. Welche
Leistungen sind derzeit mit einer Abgeltungsobergrenze für den behandelnden
Arzt versehen?
Im ärztlichen
Bereich gibt es keine Deckelungen der Ärztehonorare. Lediglich im Bereich
Injektionen/Infiltrationen wurde ein sog. KO-Limit vereinbart. Ein Facharzt
für Orthopädie erhält unabhängig von seiner
Praxisgröße max. einen bestimmten Betrag für diese Leistungen.
Stellungnahme der
Steiermärkischen Gebietskrankenkasse
Parl. Anfrage Nr.
6283/J
1. Welche
Leistungen werden derzeit – gelistet nach Krankenkasse – generell pauschaliert
abgerechnet?
Derzeit enthält die
Honorarordnung für die Vertrags(fach)ärzte keine Leistungen, die gene-rell
pauschaliert abgerechnet werden.
2. Welche
Leistungen sind derzeit – gelistet nach Krankenkasse – mit einer Leistungsobergrenze
für den Patienten versehen?
Für folgende Leistungen sind
derzeit in der Honorarordnung für Vertrags(fach)ärzte Leis-tungsobergrenzen
für Patienten vorgesehen:
Ø Varizenverödung
bzw. Verödung eines Hämorrhoidalknotens
Ø
Paravertebrale Blockade
durch Injektion an Nervenganglien oder an Nervenstäm-men
Ø Intracutane
Infiltration
Ø Infiltration an
tiefergelegenen paravertebralen Strukturen wie ligamentäre, muskulä-re
Insertionen sowie Wirbelgelenke;
Ø Chirodiagnostik und
Chirotherapie
Ø
Kompletter neurologischer
Status inkl. eventuell notwendiger Geruchs- und Ge-schmacksprüfung,
Sensibilitätsprüfung und Dokumentation
Ø Ausführliche
Fremdanamnese mit Bezugsperson im Zuge
der Behandlung eines
psychiatrisch Kranken
Ø
Eingehender psychischer
Status bei seelischer Erkrankung+
Ø
Betreuung einer Psychose
3. Welche
Leistungen sind derzeit – gelistet nach Krankenkasse – mit einer Abgeltungsobergrenze
für den behandelnden Arzt versehen?
Für folgende Leistungen sind
derzeit in der Honorarordnung für Vertrags(fach)ärzte Abgel-tungsobergrenzen
für den behandelnden Arzt vorgesehen:
Ø Ausführlicher
schriftlicher Befundbericht
Ø
Zuschlag bei
aufwändiger Visite in Alten- und Pflegeheimen
Ø
Ausführliche
diagnostisch-therapeutische Aussprache zwischen Arzt und Patient
Ø Ärztlicher Koordinationszuschlag
Ø Programmgesteuerte
Hochleistungsperimetrie
Ø
Ultraschalluntersuchung
der kindlichen Hüften
im
1. Lebensjahr bei Krankheitsverdacht
Ø
Verbandanlage bzw.
Verbandwechsel bei Ulcera oder großflächigen Exkoriationen, Verbrennungen
und bei operativ versorgten Wunden, ausgenommen kleine Pflas-terverbände
Ø
Schaumgummiverband
Ø
Arterielle und/oder
venöse Untersuchung nach Doppler
Ø
Kleine
Lungenfunktionsprüfung
Ø
Blutgasanalyse
Ø
Lungenfunktionsprüfung
Ø
Kleine
Lungenfunktionsprüfung
Ø
Ambulante
Schlafapnoeuntersuchung
Ø Psychiatrische Skala,
HAM-D-Scale oder gleichwertige Skala
Ø Sensibilitätsprüfung
Ø EEG-Untersuchung
Ø
Verbale Intervention
(syndrombezogene Behandlung eines
psycho-pathologisch
definierten Krankheitsbildes) bei
psychiatrischen
Krankheiten
Ø
Psychiatrische
Notfallbehandlung
Ø
Elektromyographie
Ø
Elektromyographie
und
extrakraniellen Arterie
Ø
Gynäkologischer
Ultraschall
Ø
Otomikroskopie
Ø
Sonographie der
Nasennebenhöhlen bei Verdacht auf akute Sinusitis
Ø
Sonographie der
Halsweichteile
Ø
Sonographie von drei und
mehr Organen
Ø
Sonographie der
Schilddrüse
Ø
Sonographie bei
Schwangerschaft
Ø
Psychotherapeutische
Medizin
Für folgende Leistungen sind
derzeit in der Honorarordnung für Vertrags(fach)ärzte so-wohl
Leistungsobergrenzen für Patienten als auch Abgeltungsobergrenzen für
den behan-delnden Arzt vorgesehen:
Ø
Diagnostisches
Sonographiepauschale des Bewegungsapparates
Ø
Auflichtuntersuchung/Dermatoskopie
Stellungnahme
der Kärntner Gebietskrankenkasse zur parl. Anfrage Nr. 6283/J
Punkt
1
Die
Honorierung von ärztlichen Leistungen erfolgt generell nach dem sog.
Einzelleistungssystem. Es erfolgt keine pauschale Abgeltung , sondern es wird
die einzelne ärztliche Leistung honoriert. Dadurch soll eine gezielte
Behandlung, welche auf die jeweilige Erkrankung abgestimmt ist, erfolgen.
Lediglich
der ärztliche Bereitschaftsdienst wird von der KGKK pauschal honoriert.
Punkt
2 und 3
Die
Honorarordnung sieht bei gewissen Positionen Leistungsbeschränkungen vor,
die zum Teil als degressive Honorierung, d.h. eine Art von Mengenrabatt zu
verstehen sind. Das bedeutet, dass bei vermehrter Durchführung einer
Untersuchung der Tarif für die einzelne Position sinkt. Durch diese
Maßnahme soll eine gezielte Behandlung erreicht werden. Es soll
verhindert werden, dass gewisse Untersuchungen einfach nur
"routinemäßig" oder als Screeningmaßnahme
durchgeführt werden. Andere Beschränkungen resultieren aus
medizinischen Gründen. Nicht zuletzt sind Limitierungen ein probates
Mittel um die Aufwendungen für ärztliche Hilfe kalkulierbar zu
machen. Eine genaue Planbarkeit und Kalkulation ist für die Erreichung der
auferlegten Finanzziele unerlässlich. Dazu regelt das ASVG im § 342
(2) Folgendes: "Die Gesamtverträge sollen eine Begrenzung der
Ausgaben der Träger der Krankenversicherung für die
vertragsärztliche Tätigkeit einschließlich der
Rückvergütungen bei Inanspruchnahme der wahlärztlichen Hilfe
(§ 131) bzw. für die Tätigkeit von
Vertrags-Gruppenpraxen einschließlich Rückvergütungen bei Inanspruchnahme
von Wahl-Gruppenpraxen enthalten.
Die
einzelnen Tarife (auch die degressiven Tarife) sind in der Honorarordnung
aufgelistet, welche auf der Homepage der KGKK abgerufen werden kann.
Stellungnahme
der Tiroler Gebietskrankenkasse
parl.
Anfr. 6283/J betr. „pauschalierte“ Leistungs- und
Abrechnungsmodelle
der Krankenkassen
Ad
Frage 1
Es
gibt eine KFO-Jahrespauschale für abnehmbare KFO-Behandlungen. Weiters
gibt es Bereit-schaftsdienstpauschalen bei Vertrags(zahn)ärzten.
Ad
Frage 3
In
der Honorarordnung der Vertrags(fach)ärzte gibt es Fallwertbegrenzungen
für Internisten (inter-nistischer Gesamtfallwert), Limitierungen für
bestimmte Leistungen im Kleinlabor- sowie im physio-therapeutischen Bereich.
Dabei handelt es sich um prozentuelle Limitierungen für diverse Sonder-leistungen
(Sonografien), Honorierungen der Grundleistungen sowie der kleinen Sonderleistungen
bis zu einer Fallwertbegrenzung von max. 29 Punkten.
In
der Honorarordnung der Vertragszahnärzte gibt es diverse zeitliche und
zahlenmäßige Begren-zungen bzw. Ausschlüsse der
Verrechenbarkeit von einzelnen Leistungen (zB Zahnsteinentfer-nungen).
Im
CT- und MRT-Bereich sowie bei diversen Sonderverträgen im
Speziallaborbereich wird die Ho-norierung jährlich gedeckelt.
Stellungnahme der
Vorarlberger Gebietskrankenkasse
parl. Anfrage 6283/J
betr. "pauschalierte" Leistungs- und Abrechnungsmodelle der Kran-kenkassen
Zu 1.:
Die Frage lässt sich angesichts
der Unbestimmtheit des Begriffes „generell“ pauschaliert nicht
beantworten. Bei der Kasse gilt grundsätzlich das System der
Einzelleistungsvergütung.
Zu 2.:
Folgende Leistungen sind mit einer
Obergrenze für den Patienten versehen:
Pos. 32 bzw. 72 Zeitaufwand
für Ordinationen und Krankenbesuche, die länger
als
15 Minuten dauern, pro angefangene Viertelstunde
(Ärztliches
Gespräch)
Die
ersten 15 Minuten sind mit der Ordination bzw. mit dem
Besuch
abgegolten.
Patientenlimit:
pro Patient und Quartal max. 3 mal 1/4 Stunde
Gesamtlimit:
10 % der abgerechneten Fälle.
153 15 e Therapeutische
Impfung
Die
Positionen 151 (15 b) und 152 (15 c) können
jeweils
pro Patient und Quartal mit max. 50 Punkten
verrechnet
werden.
333 28 h Gezieltes
manuelles Wirbelsäulenredressement
(max.
3 mal pro Krankheitsfall)
334 28 i Manuelle
Therapie der Gelenke (nach den Richtlinien
der
Gesellschaft für manuelle Medizin),
max.
3 mal pro Krankheitsfall
409 34
i Pädiatrische Beratung beim Säugling und
Kleinkind, ins-
besondere
detaillierter schriftlicher Ernährungsplan
bei
Frühgeborenen oder bei Dyspeptischen oder Distrophischen,
sowie
bei Stoffwechsel- und allergischen Erkrankungen und
Ernährungsstörungen,
einmal im Monat verrechenbar
410 34
k Spezielle Untersuchung auf Cerebralparese (CP), Cerebral-
schäden
bei Säuglingen und Kleinkindern (Risikokinder,
Verdachts-
oder Erkrankungsfälle)
(Kann
nur einmal vierteljährlich verrechnet werden)
500 P
1 a Manuelle Teilmassage (mind. 10 Min.)
501 P
1 b Apparatmassage (mind. 10
Min.)
Die
Pos. 500 (P 1 a) und 501 (P 1 b) können pro Quartal
max.
2 mal pro Patient verrechnet werden.
Zu 3.:
Eine Abgeltungsobergrenze für
bestimmte Leistungen gilt bei folgenden Positionen:
Stammen bei Vertragsfachärzten ab
dem I. Quartal 2009 mehr als 45% bzw. bei Vertragsärzten für
Allgemeinmedizin mehr als 35% der abgerechneten Punkte aus eigenen Fällen
aus den Ei-genlaborpositionen 600 bis 714 und 730 bis 770, so werden die diese
Prozentsätze übersteigen-den Eigenlaborpunkte nicht honoriert.
Stammen bei Vertragsfachärzten ab
dem I. Quartal 2009 mehr als 45% bzw. bei Vertragsärzten
für Allgemeinmedizin mehr als 35%
der abgerechneten Punkte aus zugewiesenen Fällen aus den
Ei-genlaborpositionen 600 bis 714 und
730 bis 770, so werden die diese Prozentsätze überstei-
genden Eigenlaborpunkte nicht
honoriert.
Der Prozentsatz von 45% verringert
sich bei Vertragsfachärzten ab dem 1.1.2010 jährlich um 3%-Punkte bis
ein Prozentsatz von 25% erreicht ist, der Prozentsatz von 35% verringert sich
bei Ver-tragsärzten für Allgemeinmedizin ab dem 1.1.2010
jährlich um 2%-Punkte bis ein Prozentsatz von 20% erreicht ist.
Pos. 726 L
15 g Blutgasanalyse
Limit:
in 25 % der Fälle verrechenbar
Pos. 750 L
18 aSekretabstrichuntersuchung auf Go, erste Stelle
(höchstens
2 weitere Stellen verrechenbar)
1.3. Vertragsfachärzte
für Lungenkrankheiten können pro Quartal bei maximal 30 % der
Patien-
ten
eine durchgeführte Durchleuchtung (Pos. 800 (R 1)) verrechnen.
Pos. 1.14 Zytochemische
Spezialfärbungen
(höchstens
2 verrechenbar), je
Pos. 3.03 HbA1 oder HbA1 c (nur bei Diabetes
1
mal pro Patient und pro Quartal ver‑
rechenbar;
nicht neben Pos. 3.02 ver‑
rechenbar)
Pos. 11.07 Allergen
Einzeltest (höchstens
5
Einzeltests pro Patient verrechenbar)
11.19 Konsumptionstest,
erstes Antigen
11.20 jedes
weitere Antigen (höchstens 3
weitere
pro Patient und pro Quartal
verrechenbar)
Parl.
Anfrage Nr. 6283/J betr. „pauschalierte“ Leistungs- und
Abrechnungsmodelle der Krankenkassen – Stellungnahme der
Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau
- Welche
Leistungen werden derzeit – gelistet nach Krankenkasse –
generell pauschaliert abgerechnet?
Das Honorierungssystem der Versicherungsanstalt für
Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) in der Vertragsarztverrechnung ist die
Einzelleistungshonorierung gemäß „Honorarordnung für
Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte“.
Deshalb werden derzeit keine Leistungen generell pauschaliert abgerechnet.
- Welche
Leistungen sind derzeit – gelistet nach Krankenkasse – mit
einer Leistungsobergrenze für den Patienten versehen?
Derzeit sind keine Leistungen mit einer Leistungsobergrenze im
Sinne dieser Anfrage für den Patienten versehen.
- Welche
Leistungen sind derzeit – gelistet nach Krankenkasse – mit
einer Abgeltungsobergrenze für den behandelnden Arzt versehen?
Sonodegression:
Sonographische Untersuchungen durch Fachärzte für Gynäkologie,
Innere Medizin, Radiologie und Urologie werden mit 70 % des entsprechenden Eurowertes
honoriert, wenn die Anzahl der vom Arzt innerhalb eines Abrechnungsmonats
abgerechneten Sonographieuntersuchungen die nachstehenden Werte
übersteigt:
Fachärzte für Gynäkologie 11
Fachärzte für Innere Medizin 22
Fachärzte für Radiologie 26
Fachärzte für
Urologie 58.
J1 Ärztliche
Koordinierungstätigkeit durch den behandlungsführenden Arzt
Verrechenbar von Ärzten für Allgemeinmedizin und Fachärzten
(ausgenommen Fachärzte für Radiologie und Fachärzte für
nichtklinische Medizin) einmal pro Fall und Monat in jenen Fällen, die
einer intensiven Koordination mit anderen Ärzten, Einrichtungen und
sonstigen Leistungserbringern bedürfen, insgesamt in höchstens 3 %
der Fälle pro Jahr.
TA Ausführliche
diagnostisch-therapeutische Aussprache zwischen Arzt und Patient als
integrierter Therapiebestandteil
Die TA ist von Vertragsärzten für Allgemeinmedizin,
Vertragsfachärzten für Innere Medizin und Vertragsfachärzten
für Kinderheilkunde in höchstens 25 % der Behandlungsfälle pro
Quartal, von den übrigen Vertragsärzten (ausgenommen
Vertragsfachärzte für Labormedizin, Radiologie und physikalische
Medizin) in höchstens 18 % der Behandlungsfälle pro Quartal
verrechenbar.
PS Psychosomatisch orientiertes Diagnose-
und Behandlungsgespräch
Die Position PS ist von Vertragsärzten (mit Ausnahme der
Vertragsfachärzte für Labormedizin, für Radiologie und für
physikalische Medizin) in höchstens 30 % der Behandlungsfälle pro
Quartal verrechenbar.
Allgemeine Sonderleistungen
11r Krampfadernverödung; jede weitere
Injektion – höchstens 6 i.v. Injektionen pro Bein und Quartal (keine
Facharzteinschränkung)
11t Hämorrhoidenverödung durch
Injektion in den Hämorrhoidalknoten, jede weitere Injektion –
höchstens 4 Injektionen pro Quartal (keine Facharzteinschränkung)
Sonderleistungen
32a Eingehende Prüfung des statischen
Gleichgewichtes, thermische Prüfung oder Drehprüfung, Prüfung
des Provokationsnystagmus, Lage-, Lagerungs-, Schüttelnystagmus, maximal 2
Prüfungen (keine Facharzteinschränkung)
32g Otomikroskopische Untersuchung – in
höchstens 10 % der Behandlungsfälle verrechenbar (HNO)
32h Tympanometrie und/oder Stapediusreflexmessung
– in maximal 35 % der Fälle verrechenbar; max. 2 x pro Patient und
Monat (HNO)
34d Langzeit-EKG (Anlegen des Gerätes,
24-Stunden-Registrierung, Computerauswertung und Befunderstellung). In maximal
10 % der Fälle pro Arzt und Monat verrechenbar (I.)
34q Blutgasanalyse in Ruhe (L)
34r Blutgasanalyse inkl. Belastung oder
Sauerstoffgabe (L.)
Beide Positionsnummern können pro Patient und Tag höchstens einmal
verrechnet werden
35b Ausführliche psychiatrische Exploration
– höchstens 1 x pro Fall und Kalenderhalbjahr verrechenbar (N.,
KNP.)
35f Komplette neurologische Statuserhebung
mit Dokumentation – höchstens 1 x pro Fall und Kalenderhalbjahr
verrechenbar (N., K.)
36c Psychotherapeutisch orientierte
Abklärung vor Beginn der geplanten psychotherapeutischen Behandlung, 50
min. – im Erkrankungsfall maximal 3 x verrechenbar (N., KNP.)
37b ENG (N.)
37c EMG (N.)
37d ENG + EMG (N.)
Die Pos.Nrn. 37b bis 37d können in 10 % der Fälle eigener Patienten
pro Quartal verrechnet werden.
38j Auflichtuntersuchung/Dermatoskopie, Ganzkörperuntersuchung
von pigmentierten und nichtpigmentierten Hauttumoren mit dem Dermatoskop
inklusive Dokumentation und Beratung für notwendige Therapie und
Prophylaxe pro suspekter Läsion – höchstens verrechenbar in 10
% der Fälle pro Quartal, 6 Läsionen pro Patient und Jahr (D.)
38x Uroflowmetrie einschließlich
Registrierung – höchstens in 20 % der Fälle im Quartal
verrechenbar (U.)
Medizinisch-diagnostische Laboratoriumsuntersuchungen
4.07 GOT (ASAT) (AM, I., K., U.)
4.08 GPT (ALAT) (AM, I., K., U.)
4.09 Gamma-GT (AM, I., K., U.)
Diese Positionen können von Fachärzten für Urologie nur bei
Vorliegen maligner Tumore (höchstens jeweils zweimal pro Patient und
Quartal) verrechnet werden.
8.04 Mikroskopische Untersuchung von Sekreten der
Geschlechtsorgane (nativ auf Trichomonaden und Pilze), jede weitere Stelle
– höchstens 2 weitere pro Patient und pro Quartal verrechenbar
(Lab.)
11.07 Diagnosespezifischer Tumormarker (ausgenommen PSA) nur zur
Verlaufskontrolle von gesicherten malignen Tumoren, höchstens 2 Marker pro
Patient und pro Quartal verrechenbar (Lab.)
11.38 Allergeneinzeltest – höchstens 2 Einzeltests
(Lab.)
11.42 PSA (zur Verlaufskontrolle von gesicherten malignen Tumoren,
höchstens einmal pro Patient und pro Quartal verrechenbar, in anderen
Fällen nur bei Männern über 45 bzw. hereditärer
Prädisposition über 40 Jahren höchstens einmal pro Jahr
verrechenbar) (Lab.)
12.10 Subkultur bei Vorliegen mehrerer Erreger –
höchstens 2 Subkulturen verrechenbar (Lab.)
13.01 Antikonvulsiva (nur bei Epilepsiebehandlung) höchstens 2
Bestimmungen pro Patient und Quartal verrechenbar (Lab.)
14.08 Katecholamine im Serum (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin)
– höchstens zwei verrechenbar (Lab.)
14.09 Katecholamine und deren Metaboliten im Sammelharn (z.B.
Vanillinmandelsäure, Methanephrine, freie Katecholamine,
Homovanillinsäure, Dopamin) – höchstens 2 verrechenbar (Lab.)
Stellungnahme der Versicherungsanstalt
öffentlich Bediensteter
Parl. Anfrage Nr. 6283/J
1)
Die BVA vergütet die
vertragsärztlichen Leistungen im Wege eines Einzelleistungssystems;
generelle Pauschalierungen gibt es somit nicht.
2)
Die BVA erbringt ihre Leistungen im
Ausmaß des Notwendigen; Leistungsobergrenzen für den Patienten im
Sinne von Absolutwerten existieren nicht.
3)
Die ärztliche Honorarordnung der BVA
sieht für einzelne Leistungen Beschränkungen vor, die entweder in
absoluten Werten im Einzelfall bestehen oder Relationen zu
Gesamtpatientenzahlen eines Leistungserbringers abbilden. Die Begrenzungen
finden sich punktuell in beinahe allen Leistungssektoren, insbesondere in a
priori frequenzintensiven Bereichen (beispielsweise Labormedizin), und stellen
reine Abrechnungsregeln dar. Sie sind in ihrer Höhe so gewählt, dass
sie honorargenerativen Leistungsansätzen präventiv entgegenwirken.
die Erbringung notwendiger ärztlicher Leistungen wird dadurch in keinem
Fall eingeschränkt; die Leistungen sind zu erbringen, die Limitierungen
wirken ökonomisch als Mengenrabatt.