Parlamentarische Materialien

256/A(E) XXII. GP

Eingebracht am 12.11.2003
Dieser Text ist elektronisch textinterpretiert. Abweichungen vom Original sind möglich.

ENTSCHLIESSUNGSANTRAG

der Abgeordneten Lackner, Renate Csörgits, Erika Scharer, Beate Schasching, Heidrun
Silhavy, Ing. Kaipel, Dr. Kräuter, Mag. Maier, Spindelberger
und GenossInnen

betreffend Reduktion der unsozialen Selbstbehalte und Harmonisierung des Beitrags-
und Leistungsrechts im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung

Unter dem Eindruck steigender Ausgaben im Gesundheitswesen wurden in den 80er und 90er
weltweit Kostenbeteiligungen bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
eingeführt. Auch in Österreich werden mittlerweile rund 18 Prozent der Gesundheitsausgaben
über Selbstbehalte finanziert, damit liegt Österreich mit Finnland, Italien, Griechenland und
Portugal im europäischen Spitzenfeld.

In den meisten OECD-Staaten ist der Anteil der Selbstbehalte an den Gesundheitsausgaben
relativ gering. Angesichts des Ungewissen Risikos und hoher individueller Kosten von
Erkrankungen wird dem solidarischen Finanzierungsausgleich generell der Vorzug gegeben.

Öffentlich finanzierte Gesundheitssysteme beziehen die Beiträge (Steuern) auf die
Einkommenshöhe und nicht wie in einer Privatversicherung auf das unterschiedliche
Erkrankungsrisiko. Im Fall der Inanspruchnahme erfolgt die Bezahlung der Anbieter durch
eine dritte Partei. Abgesehen von Zeit- und Reisekosten entstehen für Patienten keine
unmittelbaren Kosten.

Obwohl soziale und wirtschaftliche Gründe für dieses System sprechen, werden fehlende
Eigenleistungen kritisiert. Es wird damit argumentiert, dass dadurch überzogene Nachfrage
erzeugt und die Gesundheitsausgaben außer Kontrolle geraten würden.

Die Befürworter von Selbstbehalten argumentieren:

1. Es kommt zu einem erhöhten Kostenbewusstsein auf Verbraucherseite und damit zu einem
Anreiz nicht notwendige ärztliche Kontakte einzuschränken und daher zu eingedämmten
Kosten.

2. Gleichzeitig werden Selbstbehalte als ergänzendes Finanzierungsinstrument angepriesen,
welche anstelle öffentlich aufgebrachter Mittel treten.

3. Indem Selbstbehalte die Funktion von Preisen zugesprochen wird, welche unmittelbar mit
der Inanspruchnahme von Leistungen zu zahlen sind, werden Präferenzen von Patienten
direkt gegenüber den Anbietern von Gesundheitsleistungen geäußert.

4. Im Verhältnis zum Arzt oder anderen Anbietern wird argumentiert, dass die Rolle der
Patienten gestärkt würde, da diese nunmehr als Zahler auftreten.

5. In diesen Konzepten sollen Entscheidungen von der politischen oder Service-
Verwaltungsebene direkt auf die Konsumenten einer Leistung verlagert werden.

Die theoretischen Annahmen - von denen letztlich auch die Wirkungen abhängen -
sind:

a.) die Elastizität der Nachfrage auf erhöhte Preise;

b.) die Unabhängigkeit von Angebot und Nachfrage;

c.) Patienten treffen ihre Entscheidungen auf der Grundlage vollständiger Information.

Würden diese Annahmen zutreffen, müssten mit höherem Anteil der Selbstbehalte ein
relativer Unterschied bei der Inanspruchnahme von Leistungen und korrespondierenden
Ausgaben für Gesundheitsleistungen zumindest ansatzweise erkennbar sein.

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Selbstbehalte Arzt- Verschreibungen Spital *) Ausgaben
% der Ausgaben besuch Aufnahme % BIP pro Kopf $

(Verweildauer)

Italien

22,9

6,1

5,8

117,6

(7,2)

8,1

2.031

Finnland

20,6

4,3

5,0

203,0

(4,4)

6,6

1.664

Austria

18,6

6,7

12,5

283,0

(6,3)

8,0

2.162

USA

15,3

5,8

-,—

117,6

(5,9)

13,0

4.631

10,8

5,4

10,6

147,0

(6,2)

7,3

1.763

Deutschland

10,6

6,5

9,5

205,2

(7,2)

10,6

2.748

Quelle: OECD-Gesundheitsdaten, jeweils letzt verfugbares Jahr

*) Die Zahlen in der Tabelle zeigen die Inanspruchnahme pro Kopf der Bevölkerung. Bei
Spitälern sind die Aufnahmen pro l .000 Einwohner dargestellt, in der Klammer die
Verweildauer in Tagen.

Die Gegenüberstellung zeigt deutlich den fehlenden Zusammenhang zwischen der Höhe
von Selbstbehalten, der Nutzung und den Kosten von Gesundheitsleistungen.

Dies erklärt sich aus der Besonderheit des Gesundheitswesens, wonach für die Entwicklung
der Ausgaben die von den Anbietern bestimmte Intensität der diagnostischen und
therapeutischen Leistungen maßgeblich ist, welche von der Nachfrage kaum beeinflussbar
ist.

Zudem gibt es kein homogenes Gut „Gesundheitsleistungen", vielmehr zeichnen sich Güter
und Dienstleistungen im Gesundheitswesen durch eine Vielzahl unterschiedlicher und
vielfältiger Charakteristika aus. Manche sind öffentliche Güter oder rein private Güter, viele
Leistungen vereinen beide Charakteristika in sich: der Nutzen ist nicht bloß auf Individuen
beschränkt, welche die Leistung beanspruchen, sondern erstreckt sich auch auf andere, die an
der Transaktion nicht direkt beteiligt sind.

In aller Regel sind Konsumenten von Gesundheitsleistungen nicht in der Lage, eine
informierte Entscheidung zu treffen. Es ist der Arzt, der auf der Grundlage seiner
Fachkenntnisse und im Rahmen qualitätssichernder gesetzlicher Vorgaben über die Art
und den Umfang der angebrachten Behandlung entscheidet.

Diese Besonderheit im Gesundheitswesen, auch als asymmetrische Information bezeichnet,
begründet den Marktfehler der angebotsgesteuerten Nachfrage.

Damit ist aber die angenommene Unabhängigkeit von Angebot und Nachfrage nicht
länger aufrecht zu erhalten und die Wirksamkeit von generellen Selbstbehalten als
nachfrageorientiertes Steuerungsinstrument in Frage gestellt.

Empirie zu Selbstbehalten

Inzwischen liegen gesicherte Erkenntnisse vor, die eine Beurteilung der Wirkungen von
Selbstbehalten zulassen. Es ist nachweisbar, dass sich Selbstbehalte auf Aspekte sozialer
Gerechtigkeit nachteilig auswirken, die ökonomischen Lenkungseffekte äußerst schwach sind
und die finanzielle Ergiebigkeit von gegenläufigen Mehrausgaben überlagert wird.

Ursprüngliche Annahmen über die Reaktion der Nachfrage auf Preisimpulse waren sehr roh
und ungenau. Die Preiselastizität der Nachfrage (PEN) wurde zwischen 0 und elastisch (-1,5)
eingeschätzt. Nach dem Stand der Erkenntnisse aus der Mitte der 80er Jahre wurde
anerkannt, dass der Preis eine Rolle spielt.

Mittlerweile liegen tiefergehende empirische Untersuchungen vor, die bekanntesten
Vorläufer im Health Insurance Experiment (HIE) finden, eine Studie, die von der RAND
Corporation zwischen 1974 und 1982 in den USA durchgeführt wurde. Trotz einiger
Unzulänglichkeiten sind die Ergebnisse aussagekräftig und inzwischen durch andere
Untersuchungen weitgehend bestätigt worden.

Je nach Höhe der Eigenbeteiligung liegt die Reaktion der Nachfrage in den Bereichen -0,17
(Selbstbehalt = 0-25 %) und -0,22 (Selbstbehalt = 25-95 %). Verglichen mit anderen
Gütern ist die Elastizität der Nachfrage nach Gesundheitsgütern relativ gering.

Differenziert betrachtet ist die Preiselastizität der Nachfrage am höchsten bei präventiven
Leistungen (0,43) und am niedrigsten bei Spitalsaufenthalten (0,14). Die systematische
ausgeprägte niedrigere Preiselastizität bei stationärer Versorgung bringt die Schwere der
Erkrankung zum Ausdruck.

Selbstbehalte haben komplementäre Wirkung: höhere Selbstbehalte für ambulante
Leistungen fuhren auch zu einem Rückgang bei Spitalsaufenthalten, auch wenn dafür kein
Beitrag zu leisten ist.

Als Konsequenz der äußerst geringen Elastizität der Nachfrage auf Preisimpulse sind die
kostendämmenden Wirkungen natürlich ebenso eingeschränkt. Dieser Zusammenhang wurde
in einer Untersuchung (1997) in den Niederlanden eindrucksvoll bestätigt und war mit
einer der Gründe warum die generellen Selbstbehalte beseitigt wurden.

Einkommenseffekt

Aufgrund von Studien Ergebnissen ist nachweisbar, dass mit steigendem Einkommen
tatsächlich auch die Nachfrage nach anspruchsvolleren und teureren
Behandlungsmethoden steigt.

Vorliegende Untersuchungen haben inzwischen auch nachgewiesen, dass Bezieher niedriger
Einkommen stärker auf Preiserhöhungen reagieren und zudem die so verringerte
Inanspruchnahme zu nachteiligen gesundheitlichen Konsequenzen führen kann.

Die RAND HIE-Studie hat gezeigt, dass Selbstbehalte für das unterste
Einkommensquartil mit einem um 10 Prozent höherem Sterblichkeitsrisiko verbunden
sind.

Gleiches konnte in einer kanadischen Studie nachgewiesen werden:

Einkommensschwächere Bevölkerungsgruppen werden durch Selbstbehalte im höheren
Ausmaß vom Zugang zu Gesundheitsleistungen abgeschreckt. Ein Selbstbehalt von CAD
1,50 für einen Arztbesuch hat Arztkontakte durchschnittlich um 6 bis 7 Prozent verringert,
bei ärmeren Bevölkerungsschichten um 18 Prozent (l Kanadischer Dollar [CAD] =
ca. 62,3 Eurocent).

In der Niederlande haben die generellen Selbstbehalte zu einer einkommensabhängigen
Einschränkung beim Medikamentengebrauch geführt, dieser Zusammenhang wurde auch für
einen speziellen Selbstbehalt für Medikamente in Quebec bestätigt.

Die Fortsetzung der kanadischen Studie hat auch die mittelfristig sozial und ökonomisch
nachteiligen Folgen aufgezeigt: die unbehandelten Krankheiten haben sich verschlechtert und
in Folge deutlich höhere Behandlungskosten erforderlich gemacht.

Die schwedischen Erfahrungen

In den 90er Jahren hat die damals konservative Regierung in Schweden einige grundlegende
Neuerungen im Gesundheitswesen umgesetzt (ADEL-Reform 1992). Die lokalen
Entscheidungsträger wurden unter anderem mit der Kompetenz ausgestattet, in einem
vorgegebenen Rahmen Selbstbehalte festzulegen.

Für alle Leistungen wurden höhere Eigenbeiträge mit Höchstgrenzen eingeführt (praktischer
Arzt: 100 SEK, Spezialist oder Spital: 200 - 250 SEK, Höchstgrenze pro Jahr 800 SEK
[l Schwedenkrone = ca. 10,9 Eurocent]).

Für pflegebedürftige Menschen wurden Gebühren in unüberschaubarer Vielfalt durch
Gemeinden festgelegt. Der anhaltende Anstieg der Gesundheitsausgaben führte 1997 zu einer
Neuregelung von Eigenbeiträgen für Medikamente. Demzufolge wurde eine maximale
Zahlung von l .800 SEK innerhalb eines Jahres festgelegt. Vor allem ältere und chronisch
Kranke haben diese Grenzen relativ rasch erreicht.

Dieses System bewirkt einen Schutz vor hohen Kosten, aber vernachlässigt den Schutz von
Beziehern niedriger Einkommen. Tatsächlich haben sich die Erstkontakte bei der
Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei den Beziehern niedriger Einkommen
deutlich reduziert.

Untersuchungen, die in den Jahren 1993, 1995 und 1996, in Stockholm durchgeführt
wurden, zeigten, dass 20 bis 25 Prozent der Bevölkerung aus finanziellen Gründen vom
Arztbesuch abgehalten werden, 8 Prozent holten deswegen ein ärztlich verordnetes
Medikament nicht ab.

Die abschreckende Wirkung gilt insbesondere für Arbeitslose, Studenten, Einwanderer
oder generell für Personen mit niedrigem Einkommen.

Im Ergebnis ist Schweden erstmals seit den 60er Jahren wieder mit einkommens-
bezogenen Unterschieden bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
konfrontiert.

Ausnahmen als soziale Lösung?

Ausnahmen können an diesem unbefriedigenden Ergebnis wenig ändern. Bedenken gegen
Selbstbehalte sind selbst im Fall von einkommensbezogenen Ausnahmen bestätigt worden:
Patienten werden abgehalten, notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen,
weil sie die dafür notwendigen Mittel nicht aufbringen können.

Weiters zeichnen sich Ausnahmebestimmungen in aller Regel durch hohe administrative
Kosten aus.

Selbstbehalte als Finanzierungsinstrument?

Kostenbeteiligung von Patienten wird von den Befürwortern als Instrument zur
Einschränkung von Gesundheitsleistungen empfohlen, dieser Ansatz ist nicht ohne weiteres
kompatibel mit dem Ziel damit auch zusätzliche Einnahmen zu erreichen: In dem Ausmaß,
als die Nachfrage nach medizinischen Leistungen sinkt, gehen auch die Einnahmen aus
Selbstbehalten zurück. Zudem ist zu bewerten, dass vermiedene Erstkontakte einen hohen
Preis haben, da zeitlich verzögerte Behandlungen in Folge weit höhere Kosten erforderlich
machen. Selbst wenn diese Aspekte vernachlässigt bleiben, ist die potentielle finanzielle
Ergiebigkeit im Vergleich mit Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen weit schwächer
ausgeprägt.

Auch dieser Zusammenhang war in der niederländischen Entscheidung zur Beseitigung
genereller Selbstbehalte von maßgeblicher Bedeutung. In einer Evaluierung wurde
festgestellt, dass weder die erwarteten verbrauchshemmenden Wirkungen eingetreten
sind - abgesehen von Personen in der niedrigsten Einkommensstufe - noch die
erwarteten Einnahmen für die Krankenkassen realisiert wurden.

Verteilungswirkungen

Generell wird bei öffentlich finanzierten Sozialsystemen eine progressive
Finanzierungsabsicht zugrunde gelegt. Beiträge zur Sozialversicherung (Steuern) werden
nach der Höhe des Einkommens bemessen und im Gegensatz zur privaten Versicherung vom
Risiko der Versicherten losgelöst. Der Zugang zu Leistungen ist nach dem Bedarf
ausgerichtet, unabhängig von der individuellen Fähigkeit dafür auch zahlen zu können.
Soziale Krankenversicherung entspricht somit einem solidarischen Verständnis
zugunsten jener Menschen, die ein höheres Krankheitsrisiko haben und soll auch vor
existenzbedrohenden Folgen hoher Kosten einer Behandlung schützen.

Demgegenüber verschieben Selbstbehalte als Finanzierungsinstrument die Relationen
zu Lasten jener, die Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Über diesen Weg wird
eine direkte Beziehung mit dem jeweiligen Gesundheitszustand hergestellt. Kranke
Menschen haben konsequenterweise mehr zu zahlen als relativ Gesunde. Nachdem zwischen
Einkommen und Gesundheitsrisiko ein eindeutiger Zusammenhang besteht, verlagert eine
Politik der Selbstbehalte finanzielle Lasten von den (relativ) Gesunden und Wohlhabenden zu
Bevölkerungsschichten mit höherem Krankheitsrisiko und gleichzeitig niedrigerem
Einkommen. Die finanzielle Belastung hat eine eindeutig regressive Wirkung.

Am Beispiel von Geschlecht und Alter werden die ungerechten finanziellen Belastungen
und die negativen gesundheitspolitischen Folgen sichtbar:

Frauen nehmen das Gesundheitssystem in jüngeren Jahren häufiger in Anspruch als Männer.
Dementsprechend belasten allgemeine Selbstbehalte insbesondere jüngere Frauen im
Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes. In Grönland konnte gezeigt werden, dass nach
Einführung von Selbstbehalten Frauen insbesondere präventive Gesundheitsvorsorge
eingeschränkt haben, etwa Vorsorgeuntersuchungen gegen Brustkrebs.

Mit steigendem Alter, etwa ab dem fünfzigsten Lebensjahr, werden Gesundheitsleistungen
häufiger in Anspruch genommen, dies ist eine natürliche Folge des Alterungsprozesses.
Insgesamt steigt die Häufigkeit von Arztbesuchen und Spitalsaufenthalten, welche die
Intensität der Erkrankungen zum Ausdruck bringen. 60 Prozent der Unterschiede in den
Gesundheitsausgaben kann aus der Art und Schwere der Erkrankung erklärt werden.
Selbstbehalte haben hier den eindeutigen Charakter einer Krankensteuer zu Lasten
älterer Menschen.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Die vorliegenden Erfahrungen relativieren die Sinnhaftigkeit von generellen Selbstbehalten.

• Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sinkt mit steigenden Selbstbehalten.

• Dieser kurzfristige Effekt wird durch erhöhte Intensität des Angebots überkompensiert.

• Selbstbehalte wirken generell abschreckend, ohne zwischen notwendigen und weniger
sinnvollen Behandlungen zu unterscheiden.

• Insgesamt zieht die abschreckende Wirkung insbesondere für Bezieher niedrigerer
Einkommen nachteilige gesundheitliche Folgen und Mehrkosten nach sich.

• Ausnahmen können keinen tatsächlichen Schutz für Einkommensschwache und
chronisch Kranke gewährleisten. Die hohen Administrationskosten von Ausnahmen
werden unterschätzt.

• Die Gesamteinnahmen aus Selbstbehalten bleiben hinter den Erwartungen zurück.

• Die Finanzierung ist regressiv, anstelle eines solidarischen Risikoausgleichs werden
erkrankte Menschen unmittelbar belastet

Deswegen bewerten gesundheitspolitische Analysen Selbstbehalte als ungeeignetes
Instrument, um zu den Zielen Gerechtigkeit und Effizienz beizutragen.

Vielmehr wird überschießend hohe oder ineffiziente Inanspruchnahme als angebotsinduziert
angesehen und Gegenmaßnahmen daher zunehmend auf dieser Ebene gesetzt.

Vor diesem Hintergrund werden Selbstbehalte in erster Linie als politisches Instrument
eingesetzt, sie dienen als Symbol für einen liberalen marktorientierten Politikansatz,
der individuelle Verantwortung in den Vordergrund stellt.

In Verbindung mit einer Politik, die auf eine Senkung der Staatsquote ausgerichtet ist,
werden Selbstbehalte zu einer verteilungspolitisch motivierten, regressiv ausgerichteten
Finanzierungsquelle.

Ein Beitrag zur Lösung der offensichtlichen Strukturprobleme im Gesundheitswesen
wird damit aber nicht geleistet.