551/A(E) XXII. GP
Eingebracht am 03.03.2005
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Entschliessungsantrag
der Abgeordneten Lackner
und GenossInnen
betreffend Reduktion der unsozialen Selbstbehalte und Harmonisierung des
Beitrags- und Leistungsrechts im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
Unter dem Eindruck steigender Ausgaben im Gesundheitswesen wurden in den
80er und 90er weltweit Kostenbeteiligungen bei der Inanspruchnahme von
Gesundheitsleistungen eingeführt. Auch in Österreich werden mittlerweile rund
18 Prozent der Gesundheitsausgaben über Selbstbehalte finanziert, damit
liegt Österreich mit Finnland, Italien, Griechenland und Portugal im
europäischen Spitzenfeld.
In den meisten OECD-Staaten ist der Anteil der Selbstbehalte an den
Gesundheitsausgaben relativ gering. Angesichts des ungewissen Risikos und hoher
individueller Kosten von Erkrankungen wird dem solidarischen
Finanzierungsausgleich generell der Vorzug gegeben.
Öffentlich finanzierte Gesundheitssysteme beziehen die Beiträge (Steuern)
auf die Einkommenshöhe und nicht wie in einer Privatversicherung auf das
unterschiedliche Erkrankungsrisiko. Im Fall der Inanspruchnahme erfolgt die
Bezahlung der Anbieter durch eine dritte Partei. Abgesehen von Zeit- und
Reisekosten entstehen für Patienten keine unmittelbaren Kosten.
Obwohl soziale und wirtschaftliche Gründe für dieses System sprechen,
werden fehlende Eigenleistungen kritisiert. Es wird damit argumentiert, dass
dadurch überzogene Nachfrage erzeugt und die Gesundheitsausgaben außer
Kontrolle geraten würden.
Die Befürworter von Selbstbehalten argumentieren:
1. Es kommt zu einem erhöhten
Kostenbewusstsein auf Verbraucherseite und damit zu einem Anreiz nicht
notwendige ärztliche Kontakte einzuschränken und daher zu eingedämmten Kosten.
2. Gleichzeitig
werden Selbstbehalte als ergänzendes Finanzierungsinstrument angepriesen,
welche anstelle öffentlich aufgebrachter Mittel treten.
3. Indem Selbstbehalte die Funktion
von Preisen zugesprochen wird, welche unmittelbar mit der Inanspruchnahme von
Leistungen zu zahlen sind, werden Präferenzen von Patienten direkt gegenüber
den Anbietern von Gesundheitsleistungen geäußert.
4. Im Verhältnis zum Arzt oder anderen
Anbietern wird argumentiert, dass die Rolle der Patienten gestärkt würde, da
diese nunmehr als Zahler auftreten.
5. In diesen Konzepten sollen
Entscheidungen von der politischen oder Service- Verwaltungsebene direkt auf
die Konsumenten einer Leistung verlagert werden.
Die theoretischen Annahmen – von denen letztlich
auch die Wirkungen abhängen – sind:
a.) die Elastizität der Nachfrage auf erhöhte
Preise;
b.) die Unabhängigkeit von Angebot und Nachfrage;
c.) Patienten treffen ihre Entscheidungen auf
der Grundlage vollständiger Information.
Würden diese Annahmen zutreffen, müssten mit höherem Anteil der
Selbstbehalte ein relativer Unterschied bei der Inanspruchnahme von Leistungen
und korrespondierenden Ausgaben für Gesundheitsleistungen zumindest ansatzweise
erkennbar sein.
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Selbstbehalte Arzt- Verschreibungen Spital
*) Ausgaben
% der Ausgaben besuch Aufnahme % BIP pro Kopf $
(Verweildauer)
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Italien 22,9 6,1 5,8 117,6 (7,2) 8,1 2.031
Finnland 20,6 4,3 5,0 203,0 (4,4) 6,6 1.664
Austria 18,6 6,7 12,5 283,0 (6,3) 8,0 2.162
USA 15,3 5,8 -,-- 117,6 (5,9) 13,0 4.631
UK 10,8 5,4 10,6 147,0 (6,2) 7,3 1.763
Deutschland 10,6 6,5 9,5 205,2 (7,2) 10,6 2.748
Quelle: OECD-Gesundheitsdaten, jeweils
letzt verfügbares Jahr
*) Die Zahlen in der Tabelle zeigen die Inanspruchnahme pro Kopf der Bevölkerung. Bei Spitälern sind die Aufnahmen pro 1.000 Einwohner dargestellt, in der Klammer die Verweildauer in Tagen.
Die Gegenüberstellung zeigt deutlich den fehlenden
Zusammenhang zwischen der Höhe von Selbstbehalten, der Nutzung und den Kosten
von Gesundheitsleistungen.
Dies erklärt sich aus der Besonderheit des Gesundheitswesens, wonach für
die Entwicklung der Ausgaben die von den Anbietern bestimmte Intensität der
diagnostischen und therapeutischen Leistungen maßgeblich ist, welche von der
Nachfrage kaum beeinflussbar ist.
Zudem gibt es kein homogenes Gut „Gesundheitsleistungen“, vielmehr zeichnen
sich Güter und Dienstleistungen im Gesundheitswesen durch eine Vielzahl
unterschiedlicher und vielfältiger Charakteristika aus. Manche sind öffentliche
Güter oder rein private Güter, viele Leistungen vereinen beide Charakteristika
in sich: der Nutzen ist nicht bloß auf Individuen beschränkt, welche die
Leistung beanspruchen, sondern erstreckt sich auch auf andere, die an der
Transaktion nicht direkt beteiligt sind.
In aller Regel sind Konsumenten von Gesundheitsleistungen nicht in der
Lage, eine informierte Entscheidung zu treffen. Es ist der Arzt, der auf der
Grundlage seiner Fachkenntnisse und im Rahmen qualitätssichernder gesetzlicher
Vorgaben über die Art und den Umfang der angebrachten Behandlung entscheidet.
Diese Besonderheit im Gesundheitswesen, auch als asymmetrische Information
bezeichnet, begründet den Marktfehler der angebotsgesteuerten Nachfrage.
Damit ist aber die angenommene Unabhängigkeit von Angebot und Nachfrage nicht länger aufrecht zu erhalten und die Wirksamkeit von generellen Selbstbehalten als nachfrageorientiertes Steuerungsinstrument in Frage gestellt.
Inzwischen liegen gesicherte Erkenntnisse vor, die eine Beurteilung der
Wirkungen von Selbstbehalten zulassen. Es ist nachweisbar, dass sich
Selbstbehalte auf Aspekte sozialer Gerechtigkeit nachteilig auswirken, die
ökonomischen Lenkungseffekte äußerst schwach sind und die finanzielle
Ergiebigkeit von gegenläufigen Mehrausgaben überlagert wird.
Ursprüngliche Annahmen über die Reaktion der Nachfrage auf Preisimpulse
waren sehr roh und ungenau. Die Preiselastizität der Nachfrage (PEN) wurde
zwischen 0 und elastisch (-1,5) eingeschätzt. Nach dem Stand der Erkenntnisse
aus der Mitte der 80er Jahre wurde anerkannt, dass der Preis eine Rolle spielt.
Mittlerweile liegen tiefergehende empirische Untersuchungen vor, die
bekanntesten Vorläufer im Health Insurance Experiment (HIE) finden, eine
Studie, die von der RAND Corporation zwischen 1974 und 1982 in
den USA durchgeführt wurde. Trotz einiger Unzulänglichkeiten sind die
Ergebnisse aussagekräftig und inzwischen durch andere Untersuchungen weitgehend
bestätigt worden.
Je nach Höhe der Eigenbeteiligung liegt die Reaktion der Nachfrage in den
Bereichen –0,17 (Selbstbehalt = 0-25 %) und –0,22 (Selbstbehalt = 25-95 %). Verglichen
mit anderen Gütern ist die Elastizität der Nachfrage nach Gesundheitsgütern
relativ gering.
Differenziert betrachtet ist die Preiselastizität der Nachfrage am
höchsten bei präventiven Leistungen (0,43) und am niedrigsten bei
Spitalsaufenthalten (0,14). Die systematische ausgeprägte niedrigere
Preiselastizität bei stationärer Versorgung bringt die Schwere der Erkrankung
zum Ausdruck.
Selbstbehalte haben komplementäre Wirkung: höhere Selbstbehalte für
ambulante Leistungen führen auch zu einem Rückgang bei Spitalsaufenthalten,
auch wenn dafür kein Beitrag zu leisten ist.
Als Konsequenz der äußerst geringen Elastizität der Nachfrage auf
Preisimpulse sind die kostendämmenden Wirkungen natürlich ebenso eingeschränkt.
Dieser Zusammenhang wurde in einer Untersuchung (1997) in den Niederlanden
eindrucksvoll bestätigt und war mit einer der Gründe warum die generellen
Selbstbehalte beseitigt wurden.
Aufgrund von Studien Ergebnissen ist nachweisbar, dass mit steigendem
Einkommen tatsächlich auch die Nachfrage nach anspruchsvolleren und
teureren Behandlungsmethoden steigt.
Vorliegende Untersuchungen haben inzwischen auch nachgewiesen, dass Bezieher
niedriger Einkommen stärker auf Preiserhöhungen reagieren und zudem die so verringerte
Inanspruchnahme zu nachteiligen gesundheitlichen Konsequenzen führen kann.
Die RAND HIE-Studie hat gezeigt, dass Selbstbehalte für das unterste Einkommensquartil mit einem um 10 Prozent höherem Sterblichkeitsrisiko verbunden sind.
Gleiches konnte in einer kanadischen Studie nachgewiesen werden:
Einkommensschwächere Bevölkerungsgruppen werden durch Selbstbehalte im
höheren Ausmaß vom Zugang zu Gesundheitsleistungen abgeschreckt. Ein
Selbstbehalt von CAD 1,50 für einen Arztbesuch hat Arztkontakte
durchschnittlich um 6 bis 7 Prozent verringert, bei ärmeren
Bevölkerungsschichten um 18 Prozent (1 Kanadischer Dollar [CAD] =
ca. 62,3 Eurocent).
In der Niederlande haben die generellen Selbstbehalte zu einer einkommensabhängigen Einschränkung beim Medikamentengebrauch geführt, dieser Zusammenhang wurde auch für einen speziellen Selbstbehalt für Medikamente in Quebec bestätigt.
Die Fortsetzung der kanadischen Studie hat auch die mittelfristig sozial und ökonomisch nachteiligen Folgen aufgezeigt: die unbehandelten Krankheiten haben sich verschlechtert und in Folge deutlich höhere Behandlungskosten erforderlich gemacht.
Die schwedischen Erfahrungen
In den 90er Jahren hat die damals konservative Regierung in Schweden einige
grundlegende Neuerungen im Gesundheitswesen umgesetzt (ADEL-Reform 1992). Die
lokalen Entscheidungsträger wurden unter anderem mit der Kompetenz
ausgestattet, in einem vorgegebenen Rahmen Selbstbehalte festzulegen.
Für alle Leistungen wurden höhere Eigenbeiträge mit Höchstgrenzen
eingeführt (praktischer Arzt: 100 SEK, Spezialist oder Spital: 200 - 250 SEK,
Höchstgrenze pro Jahr 800 SEK [1 Schwedenkrone = ca. 10,9 Eurocent]).
Für pflegebedürftige Menschen wurden Gebühren in unüberschaubarer Vielfalt
durch Gemeinden festgelegt. Der anhaltende Anstieg der Gesundheitsausgaben
führte 1997 zu einer Neuregelung von Eigenbeiträgen für Medikamente. Demzufolge
wurde eine maximale Zahlung von 1.800 SEK innerhalb eines Jahres festgelegt.
Vor allem ältere und chronisch Kranke haben diese Grenzen relativ rasch
erreicht.
Dieses System bewirkt einen Schutz vor hohen Kosten, aber vernachlässigt
den Schutz von Beziehern niedriger Einkommen. Tatsächlich haben sich die
Erstkontakte bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei den
Beziehern niedriger Einkommen deutlich reduziert.
Untersuchungen, die in den Jahren 1993, 1995 und 1996, in
Stockholm durchgeführt wurden, zeigten, dass 20 bis 25 Prozent der
Bevölkerung aus finanziellen Gründen vom Arztbesuch abgehalten werden, 8 Prozent holten
deswegen ein ärztlich verordnetes Medikament nicht ab.
Die abschreckende Wirkung gilt insbesondere für
Arbeitslose, Studenten, Einwanderer oder generell für Personen mit niedrigem
Einkommen.
Im Ergebnis ist Schweden erstmals seit den 60er
Jahren wieder mit einkommens-bezogenen Unterschieden bei der Inanspruchnahme
von Gesundheitsleistungen konfrontiert.
Ausnahmen können an diesem unbefriedigenden Ergebnis wenig ändern. Bedenken
gegen Selbstbehalte sind selbst im Fall von einkommensbezogenen Ausnahmen
bestätigt worden: Patienten werden abgehalten, notwendige medizinische
Behandlung in Anspruch zu nehmen, weil sie die dafür notwendigen Mittel nicht
aufbringen können.
Weiters zeichnen sich Ausnahmebestimmungen in aller Regel durch hohe
administrative Kosten aus.
Kostenbeteiligung von Patienten wird von den Befürwortern als Instrument
zur Einschränkung von Gesundheitsleistungen empfohlen, dieser Ansatz ist nicht
ohne weiteres kompatibel mit dem Ziel damit auch zusätzliche Einnahmen zu
erreichen: In dem Ausmaß, als die Nachfrage nach medizinischen Leistungen
sinkt, gehen auch die Einnahmen aus Selbstbehalten zurück. Zudem ist zu
bewerten, dass vermiedene Erstkontakte einen hohen Preis haben, da zeitlich
verzögerte Behandlungen in Folge weit höhere Kosten erforderlich machen. Selbst
wenn diese Aspekte vernachlässigt bleiben, ist die potentielle finanzielle
Ergiebigkeit im Vergleich mit Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen weit
schwächer ausgeprägt.
Auch dieser Zusammenhang war in der niederländischen Entscheidung zur
Beseitigung genereller Selbstbehalte von maßgeblicher Bedeutung. In
einer Evaluierung wurde festgestellt, dass weder die erwarteten
verbrauchshemmenden Wirkungen eingetreten sind – abgesehen von Personen in der
niedrigsten Einkommensstufe – noch die erwarteten Einnahmen für die
Krankenkassen realisiert wurden.
Generell wird bei öffentlich finanzierten Sozialsystemen eine
progressive Finanzierungsabsicht zugrunde gelegt. Beiträge zur
Sozialversicherung (Steuern) werden nach der Höhe des Einkommens bemessen und
im Gegensatz zur privaten Versicherung vom Risiko der Versicherten losgelöst.
Der Zugang zu Leistungen ist nach dem Bedarf ausgerichtet, unabhängig von der
individuellen Fähigkeit dafür auch zahlen zu können. Soziale Krankenversicherung
entspricht somit einem solidarischen Verständnis zugunsten jener Menschen, die
ein höheres Krankheitsrisiko haben und soll auch vor existenzbedrohenden Folgen
hoher Kosten einer Behandlung schützen.
Demgegenüber verschieben Selbstbehalte als Finanzierungsinstrument die Relationen zu Lasten jener, die Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Über diesen Weg wird eine direkte Beziehung mit dem jeweiligen Gesundheitszustand hergestellt. Kranke Menschen haben konsequenterweise mehr zu zahlen als relativ Gesunde. Nachdem zwischen Einkommen und Gesundheitsrisiko ein eindeutiger Zusammenhang besteht, verlagert eine Politik der Selbstbehalte finanzielle Lasten von den (relativ) Gesunden und Wohlhabenden zu Bevölkerungsschichten mit höherem Krankheitsrisiko und gleichzeitig niedrigerem Einkommen. Die finanzielle Belastung hat eine eindeutig regressive Wirkung.
Am Beispiel von Geschlecht und Alter werden die ungerechten
finanziellen Belastungen und die negativen gesundheitspolitischen Folgen
sichtbar:
Frauen nehmen das Gesundheitssystem in jüngeren Jahren häufiger in Anspruch
als Männer. Dementsprechend belasten allgemeine Selbstbehalte insbesondere
jüngere Frauen im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes. In Grönland
konnte gezeigt werden, dass nach Einführung von Selbstbehalten Frauen
insbesondere präventive Gesundheitsvorsorge eingeschränkt haben, etwa
Vorsorgeuntersuchungen gegen Brustkrebs.
Mit steigendem Alter, etwa ab dem fünfzigsten Lebensjahr,
werden Gesundheitsleistungen häufiger in Anspruch genommen, dies ist eine
natürliche Folge des Alterungsprozesses. Insgesamt steigt die Häufigkeit von
Arztbesuchen und Spitalsaufenthalten, welche die Intensität der Erkrankungen
zum Ausdruck bringen. 60 Prozent der Unterschiede in den Gesundheitsausgaben
kann aus der Art und Schwere der Erkrankung erklärt werden. Selbstbehalte
haben hier den eindeutigen Charakter einer Krankensteuer zu Lasten älterer
Menschen.
Die vorliegenden Erfahrungen relativieren die Sinnhaftigkeit von generellen
Selbstbehalten.
·
Die
Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sinkt mit steigenden Selbstbehalten.
·
Dieser
kurzfristige Effekt wird durch erhöhte Intensität des Angebots überkompensiert.
·
Selbstbehalte
wirken generell abschreckend, ohne zwischen notwendigen und weniger sinnvollen
Behandlungen zu unterscheiden.
·
Insgesamt
zieht die abschreckende Wirkung insbesondere für Bezieher niedrigerer Einkommen
nachteilige gesundheitliche Folgen und Mehrkosten nach sich.
·
Ausnahmen
können keinen tatsächlichen Schutz für Einkommensschwache und chronisch Kranke
gewährleisten. Die hohen Administrationskosten von Ausnahmen werden
unterschätzt.
·
Die
Gesamteinnahmen aus Selbstbehalten bleiben hinter den Erwartungen zurück.
·
Die
Finanzierung ist regressiv, anstelle eines solidarischen Risikoausgleichs
werden erkrankte Menschen unmittelbar belastet
Deswegen bewerten gesundheitspolitische Analysen
Selbstbehalte als ungeeignetes Instrument, um zu den Zielen Gerechtigkeit und
Effizienz beizutragen.
Vielmehr wird überschießend hohe oder ineffiziente Inanspruchnahme als
angebotsinduziert angesehen und Gegenmaßnahmen daher zunehmend auf dieser Ebene
gesetzt.
Vor diesem Hintergrund werden Selbstbehalte in
erster Linie als politisches Instrument eingesetzt, sie dienen als Symbol für
einen liberalen marktorientierten Politikansatz, der individuelle Verantwortung
in den Vordergrund stellt.
In Verbindung mit einer Politik, die auf eine Senkung der Staatsquote ausgerichtet ist, werden Selbstbehalte zu einer verteilungspolitisch motivierten, regressiv ausgerichteten Finanzierungsquelle.
Ein Beitrag zur Lösung der offensichtlichen Strukturprobleme im Gesundheitswesen wird damit aber nicht geleistet.
Die unterfertigten Abgeordneten stellen daher nachfolgenden
Entschließungsantrag
„Die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen wird aufgefordert, dem Nationalrat umgehend eine Regierungsvorlage zuzuleiten, mit der die in den Krankenversicherungs-gesetzen noch immer bestehenden Ungerechtigkeiten in den Beitrags- und Leistungsrechten beseitigt werden.
Insbesondere sind die Beitragssätze der Unselbstständigen und der Selbstständigen anzugleichen und die Leistungen gerecht zu harmonisieren, gleichzeitig sind die unsozialen Selbstbehalte zu reduzieren.“
Zuweisungsvorschlag: Gesundheitsausschuss