Weiters
darf ich klarstellen, dass im Rahmen der Fachaufsicht es die Länder sind, die
Befunde erheben. Auffällige Befunde ohne Patientenbezug sind nicht
meldepflichtig. Allfällige
Mängel auf diesem Gebiet können daher nicht zu einem Versäumnis
des Bundes bzw. meines Ressorts uminterpretiert werden.
Nein,
nach der Statistik der Nationalen Referenzzentrale für
Legionella-Erkrankungen liegt der Prozentsatz der krankenhauserworbenen
Infektionen 2007 im Durchschnitt der letzten Jahre.
Frage
2:
Nein;
die Vollziehung auf dem Gebiet der Heil- und Pflegeanstalten (damit auch der
Bereich der Spitäler) fällt gemäß Art 12 Abs 1 Z 1 B-VG in
die Zuständigkeit der Länder. Fachliche Richtlinien, die von meinem
Ressort erarbeitet wurden ("Checkliste für Krankenhaushygiene")
sehen eine Überprüfung auch der hygienischen Überwachung des
Warmwassers auf Legionellen vor.
Fragen
3 und 5:
Die
Zahl der in Österreich registrierten Fälle von
Legionärskrankheit ist 2006 auf 69 gestiegen und wird 2007 ca. 100
Fälle betragen. Die kontinuierliche Steigerung ist in erster Linie auf die
verbesserte Diagnostik mittels Legionella-Harn-Antigentest
zurückzuführen.
Die
Inzidenz von Legionärskrankheit (Zahl der registrierten Fälle pro
100.000 Einwohner) betrug 2006 in Österreich 0,83 und lag damit deutlich
unter jener in anderen europäischen Ländern, wie den Niederlanden,
Dänemark, der Schweiz oder Frankreich, wo die Inzidenz bei zwei
Fällen pro 100.000 Einwohnern lag. Es ist davon auszugehen, dass in diesen
Ländern die Legionärskrankheit nicht häufiger ist, sondern die
Diagnostik von Lungenentzündungen intensiver betrieben wird.
Frage
4:
Der
Jahresbericht 2006 der Referenzzentrale für Legionella-Infektionen
erschien im Oktoberheft der Mitteilungen der Sanitätsverwaltung und ist
unter www.ages.at im Internet abrufbar.
Frage
6:
In
den Jahren 1996 – 2006 wurden insgesamt 34 Krankenanstalten und andere
Gesundheitseinrichtungen in fast allen Bundesländern mit
krankenhauserworbenen Legionella-Infektionen in Verbindung gebracht.
Es
werden regelmäßige Routinekontrollen durch die Krankenanstalten
durchgeführt. Dabei treten nur in einem kleinen Prozentsatz positive
Befunde auf.
Frage
7:
In
der Krankenanstalt Rudolfstiftung werden sowohl das Wasserleitungssystem, als
auch die Kühltürme auf dem Dach regelmäßig auf Legionellen
untersucht. Bei der routinemäßigen Beprobung im April und Mai des
heurigen Jahres waren, wie auch in den Jahren davor, in keinem der
Kühltürme Legionellen nachzuweisen. Auch die
routinemäßigen Proben aus dem Warmwassersystem waren
legionellenfrei.
Um
bei Pneumonien sofort die richtige Therapie einleiten zu können, besteht
in der Krankenanstalt Rudolfstiftung seit vielen Jahren die Empfehlung, alle
Patienten mit einer klinisch schweren Pneumonie (Fine-Score III-V) auf
Legionellen zu untersuchen. Dies ist auch in der Therapieempfehlung des Krankenhauses
ausdrücklich vermerkt. Aus diesem Grunde wurden auch in diesem Jahr, sowie
in den vorausgegangenen Jahren, Legionellenerkrankungen sofort entdeckt. So
wurden im Jahre 2003 bei 4, im Jahre 2004 bei 1, im Jahre 2005 bei 2 und im
Jahre 2006 bei 4 Patienten eine Reise-assoziierte Legionellenerkrankung
entdeckt.
Da
die Inkubationszeit einer Legionellenerkrankung sich in einem Bereich von 2 bis
meistens 10 Tagen, in einigen Fällen jedoch auch bis zu 28 Tagen bewegt,
ist es genau so gut denkbar, dass diese Patienten bereits inkubiert aufgenommen
wurden und diese Legionellenerkrankungen sich erst im Rahmen des
stationären Aufenthaltes manifestiert haben.
Frage
8:
Wie
bereits bei Frage 7 beschrieben, ist es möglich, dass bereits inkubierte
Patienten aufgenommen wurden und die Erkrankung sich erst während des
Krankenhausaufenthaltes manifestiert hat.
Durch
die hauseigene Strategie der intensiven Diagnostik mittels Harnantigen und der
unverzüglichen Verständigung des Hygieneteams vor Einleitung einer
spezifischen Antibiotikatherapie konnten die Patientenisolate gesichert werden.
Somit konnte nachgewiesen werden, dass mindestens 3 Patienten mit Stämmen
infiziert waren, die bei der molekularbiologischen Untersuchung nicht voneinander
unterscheidbar waren. Dies ist ein Hinweis, dass diese Patienten die Infektion,
vermutlich ausgehend von einer gemeinsamen, außerhalb des Spitals
gelegenen Quelle, bereits mitgebracht haben.
Frage
9:
Thermische
Desinfektionsmaßnahmen von Warmwasserversorgungsanlagen können dann
erfolgreich sein, wenn die Anlagen technisch saniert und die
Zirkulationsleitungen einreguliert sind. An solchen technischen
Maßnahmen, die aufwändig und teuer sind, wird in vielen
Spitälern seit Jahren gearbeitet.
Natürlich
ist es bekannt, dass die Spülung mit Heißwasser für eine
anhaltende Dekontamination des Wasserleitungssystems nicht ausreichend ist. Aus
diesem Grunde sind seit 2003 in der Krankenanstalt Rudolfstiftung 5 Anlagen
für die anodische Oxidation unter großem finanziellen Aufwand
installiert worden. Dieses System der anodischen Oxidation gewährleistet -
im Gegensatz zum periodischen Aufheizen - eine kontinuierliche Entkeimung des
Warmwassersystems.
Obwohl
es nicht den geringsten Hinweis auf ein technisches Problem gab, wurde bis zum
Vorliegen der Wasserproben (Dauer: 7 bis 10 Tage!) das gesamte
Wasserleitungssystem zusätzlich thermisch desinfiziert. Wie die
Wasserproben im Nachhinein gezeigt haben, gab es keine
Legionellenkontamination. Im Interesse der Sicherheit der Patienten wurde diese
Maßnahme vorsorglich durchgeführt, um bis zum Vorliegen der
Resultate der Wasserproben im Falle eines möglicherweise nicht rasch
entdeckbaren technischen Defektes jegliches Risiko für die Patienten
auszuschließen.
Frage
10:
Bei
thermischen Desinfektionsmaßnahmen von Warmwasserversorgungsanlagen in
Krankenanstalten muss durch das Personal sichergestellt werden, dass es nicht
zu Verbrühungen kommt. Die Feststellung, dass die Warmwassertemperatur von
35°C nicht überschritten werden darf, ist unrichtig. Es gibt jedoch in
Wien ein Landesgesetz, das besagt, dass an öffentlich zugänglichen
Entnahmestellen das Wasser nicht heißer als 55°C sein darf. Dieses
Gesetz sollte jedoch aufgehoben werden, da es den legionellensicheren Betrieb
von Warmwasserversorgungsanlagen behindert und nicht kompatibel mit der neuen
ÖNORM B 5019 ist.
Die
thermische Desinfektion der Wasserleitung ist sehr wohl durchführbar, auch
unter Wahrung des gesetzlich vorgeschriebenen Verbrühungsschutzes.
Selbstverständlich wird die Wassertemperatur in der Krankenanstalt
Rudolfstiftung auf der vorgeschriebenen Temperatur gehalten. Die thermische
Desinfektion erfolgt nach Öffnen der Sicherung bei jedem einzelnen
Wasserauslass, wie auch in der ÖNORM B 5019 vorgesehen. Anschließend
erfolgt
das
Durchspülen des Wasserauslasses mit heißem Wasser, danach wird die
Sicherung für den Verbrühungsschutz wieder aktiviert. Die
wissenschaftliche Effizienz der thermischen Desinfektion ist eindeutig
dokumentiert. Dieses Verfahren kommt in der Krankenanstalt Rudolfstiftung
jedoch nur als Zweitmaßnahme und in Ausnahmefällen zur Anwendung, da
die kontinuierlich arbeitende anodische Oxidationsanlage für alle Bereiche
des Warmwassersystems installiert ist.
Frage
11:
Die
Annahmen, dass chemische Desinfektionsmaßnahmen teurer seien als
thermische und dass thermische Desinfektionsmaßnahmen vom
Warmwasserverteilungssystemen sinnlos seien, sind unrichtig.
Heiße
Wasserspülung mit der entsprechenden Temperatur und Durchflusszeit ist als
eine Möglichkeit zur Desinfektion auch in der ÖNORM B5019
angeführt und somit keinesfalls sinnlos. Im Gegenteil, laut ÖNORM B
5019 sollte einer thermischen Desinfektion gegenüber einer chemischen
immer der Vorzug gegeben werden!
Da
jedoch in der Krankenanstalt Rudolfstiftung für den laufenden Betrieb das
Verfahren der anodischen Oxidation im gesamten Haus installiert ist, ist der
Beweis gegeben, dass keinesfalls auf den Rücken von Patienten oder
Personal gespart wird.
Frage
12:
Der
Legionella-Harn-Antigen-Test ist ein sehr wichtiges Werkzeug zur Diagnose von
Fällen von Legionärskrankheit und dessen Einsatz wird für alle
Spitäler bei Patienten mit Lungenentzündungen empfohlen.
Die
Durchführung eines Schnelltests auf Legionellen ist im Wiener
Krankenanstaltenverbund keineswegs ungewöhnlich, sondern nur ein Ausdruck
für die hohe Qualität der Diagnostik. Jeder Arzt sollte wissen, dass
die Legionellendiagnostik mittels Kultur viel zu lange dauert, um damit eine Therapiesteuerung
durchführen zu können. Es ist daher für die Diagnosestellung und
damit für die Initiierung einer korrekten Antibiotikatherapie die
Durchführung des Legionellenschnelltestes Stand des medizinischen Wissens.
Weiters erlaubt die Durchführung dieses Schnelltestes auch, sofort die
Patatientenisolate zu sichern und damit eine Typisierung durchzuführen, um
Infektionsquellen zu identifizieren. Der seit vielen Jahren bewährte
Legionellenschnelltest hat sich in dieser Situation neuerlich bewährt und
wird daher auch weiterhin durchgeführt werden. Da damit natürlich
auch Kosten verbunden sind, ist dies eine zusätzliche Investition in die
Sicherheit von Patienten. Mit diesem Test konnte mittlerweile ein weiterer
Patient mit einer mitgebrachten Legionellenpneumonie identifiziert, sofort
korrekt therapiert und mittlerweile auch schon wieder entlassen werden.
Frage
13:
Die
Referenz-Zentrale propagiert den Einsatz des Legionella-Harn-Antigen-Tests seit
Jahren. In Wiener Spitälern hat es sich weitgehend durchgesetzt, dass
dieser Test bei schweren Pneumonien eingesetzt wird.
Es
ist zu hoffen und zu wünschen, dass der Schnelltest in allen anderen
österreichischen Spitälern ebenfalls durchgeführt wird, weil er
die rasche Diagnose von Legionellenerkrankungen ermöglicht und somit die
Heilungschancen verbessert.
Frage
14:
Der
Einsatz des Legionella-Harn-Antigen-Tests kann nicht in Zusammenhang mit dem
Vorkommen von Legionellen im Wasserleitungssystem eines Krankenhauses gesehen
werden, denn 85% der Fälle von Legionärskrankheit sind nicht
krankenhauserworben.
Die
Frage, ob es billiger ist die Schnelltests zu finanzieren oder eine
gründliche chemische Spülung vorzunehmen, stellt sich nicht. Wie in
allen Bauten mit ausgedehnten Wasserleitungsystemen besteht auch in
Krankenhäusern die Möglichkeit einer Kontamination mit Legionellen.
Um diese Kontamination des Warmwassersystems hintanzuhalten, wird die
kontinuierliche Dekontamination des Warmwassers mittels anodischer Oxydation
durchgeführt.
Es
kommen jedoch immer wieder Patienten mit einer mitgebrachten
Legionellenpneunomie zur stationären Betreuung. Daher ist parallel zur
Prävention von Legionellenerkrankungen auch die sofortige Diagnostik
essenziell, um das Überleben der Patienten sicherzustellen. Der
Schnelltest ist daher keine Sparmaßnahme, sondern im Gegenteil eine
zusätzliche Investition für die Patientensicherheit.
Frage
15:
Die
86jährige Patientin war vor der Übernahme in die Krankenanstalt
Rudolfstiftung hier weder ambulant noch stationär behandelt worden. Selbst
wenn es eine Infektionsquelle in der Krankenanstalt Rudolfstiftung gegeben
hätte, hätte sich daher diese Patientin auf Grund der fehlenden
Exposition hier nicht infizieren können.
Die
Diagnose Legionellenpneumonie ist jedoch erst in der Krankenanstalt
Rudolfstiftung gestellt worden, als diese Patientin mit einem beginnenden
Multiorganversagen aus einem auswärtigen Spital übernommen wurde, in
dem leider kein Legionellenschnelltest durchgeführt worden war - trotz der
vielen Medienberichte.
Frage
16:
Die
Ö-Norm regelt genau die durchzuführenden Untersuchungen. Diese werden
in der Krankenanstalt Rudolfstiftung auch regelmäßig
durchgeführt. Es gibt in der Krankenanstalt Rudolfstiftung keinen Test,
der zwei Jahre zurückliegt.
Fragen
17 bis 19: (= Fragen 9 bis 11 in der Anfrage)
In
Österreich und auch in den meisten anderen europäischen Ländern
gibt es seit Jahren in den Monaten Juli bis Oktober eine gesteigerte Zahl von
Fällen von Legionärskrankheit, nicht aber eine Häufung von
krankenhauserworbenen Fällen. Diese Steigerungen werden einerseits auf
verstärkte Reisetätigkeit mit reiseassoziierten Fällen aus
Hotels in Mittelmeerländern zurückgeführt, andererseits auf
Erkrankungsfälle, die mit nassen Kühltürmen und
Kühlaggregaten zu tun haben. Im August 2007 waren zwei Ausbrüche von
Legionärskrankheit mit 14 Erkrankungsfällen sehr wahrscheinlich auf
solche Kühltürme zurückzuführen.
Durch
die sofortige Diagnostik auf Legionellen ist es in der Krankenanstalt
Rudolfstiftung gelungen, bei der Mehrzahl der Patienten das Patientenisolat zu
gewinnen. Damit konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass mindestens drei der
Patienten bereits mit einer bestehenden Pneumonie aufgenommen wurden.
Hohe
Temperaturen führen zu einer vermehrten Nutzung von Klimaanlagen. Da diese
zwar von Kaltwasser gespeist werden, sonst aber keinen Zusammenhang mit dem
Wasserleitungssystem haben, ist es auch logisch, dass dies kein Grund ist, die
wasserführenden Systeme dieser Spitäler zu erneuern. Da das
wasserführende System der Krankenanstalt Rudolfstiftung mittlerweile
bereits mehr als 30 Jahre alt ist, wird aus technischen Gründen bei jedem Stationsumbau
eine Erneuerung der Wasserrohre durchgeführt.
Frage
20: (= Frage 12 in der Anfrage)
a)
Der Leiter der Wirtschaftsdirektion am Landeskrankenhaus Feldkirch teilt mit,
dass die beauftragte Firma im Zuge der Stationssanierungen schriftlich
bestätigt hat, dass die Installationen entsprechend der technischen
Richtlinie DVGW - Arbeitsblatt W551 ausgeführt wurden. Weiters wurde
ein spezialisiertes Unternehmen beauftragt, das Warm- und Kaltwassersystem zu
prüfen. Das Ergebnis entspreche weitestgehend den im zitierten Arbeitsblatt
aufgeführten Empfehlungen. Weitestgehend deshalb, da der größte
Teil der Warm- und Kaltwasserinstallationen des Hauses, welches vor 35 Jahren
in Betrieb genommen wurden, im Zuge von laufenden Stations-Sanierungen erneuert
wurde und vereinzelt auch Anlagenteile aus dieser Zeit stammen.
Dieser
Umstand trifft auch auf den weit überwiegenden Teil Österreichischer
Krankenhäuser zu. Deshalb erfolgen auch konsequent die erforderlichen
Kontrollen und Probenahmen. Eine letztlich hundertprozentige Sicherheit kann es
aber – wie den befassten Medizinern bewusst – offenbar nicht geben.
b):
Die zur Verhinderung von Infektionen durch erwärmtes Trinkwasser
verfügbaren Regelwerke
·
ÖNORM
B 5019 "Hygienerelevante Planung, Ausführung, Betrieb, Wartung,
Überwachung und Sanierung von zentralen
Trinkwasser-Erwärmungsanlagen"
·
Leitlinie
"Kontrolle und Prävention der reiseassoziierten
Legionärskrankheit"
·
Technische
Regel Arbeitsblatt W 551 "Trinkwassererwärmungs- und
Trinkwasserleitungsanlagen; Technische Maßnahmen zur Verminderung des
Legionellenwachstums; Planung, Errichtung, Betrieb und Sanierung von
Trinkwasser-Installationen
repräsentieren
ausreichend den aktuellen Wissensstand auf diesem Gebiet und entsprechen den
Anforderungen an eine moderne, angemessene Legionellenprophyaxe.
