Eingelangt am 22.05.2012
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BM
für Gesundheit
Anfragebeantwortung
Alois Stöger
Bundesminister
Frau
Präsidentin
des Nationalrates
Mag.a
Barbara Prammer
Parlament
1017
Wien
GZ:
BMG-11001/0081-I/A/15/2012
Frage
1:
Leistungen
der sozialen Krankenversicherung werden nach Vorlage der e-card und bei
Vorliegen der rechtlichen Voraussetzungen im Rahmen des Sachleistungsprinzips
ohne jegliche direkte Zahlung durch die Patientin/den Patienten erbracht. Die
Vertragsärztin/der Vertragsarzt verrechnet die Leistung mit dem jeweils
zuständigen Krankenversicherungsträger. Dies ist
selbstverständlich nur dann möglich, wenn über die Leistung ein
Vertrag (Gesamtvertrag oder sonstiger Vertrag nach den §§ 338 ff
ASVG) besteht. Das Verlangen von privaten Zuzahlungen zu derartigen Leistungen
ist vertragswidrig und daher unzulässig. Vertraglich geregelte Leistungen
dürfen von Vertragspartner/inne/n nur dann privat verrechnet werden, wenn die
Patientin/der Patient dies ausdrücklich wünscht. Dies schließt
eine Verrechnung mit der Sozialversicherung und auch eine Kostenerstattung
durch den Krankenversicherungsträger (§ 131 ASVG) aus.
Lediglich
Krankenversicherungsleistungen außerhalb des Sachleistungsprinzips,
für die es keine Direktverrechnungsmöglichkeit, wohl aber einen
Kostenzuschuss gibt,
können
von der Vertragsärztin/vom Vertragsarzt mittels Privathonorar der
Patientin/dem Patienten verrechnet werden.
Das
„Verwenden“ der e-card bewirkt zunächst nur, dass die
Identität der Patient/inn/en dokumentiert wird. Dies ist gesetzlich
zulässig und in § 31a Abs. 4 Z 3 ASVG
ausdrücklich geregelt (Auslesen von Namen, Geburtsdatum und Geschlecht).
Ob im dargestellten Fall des Herrn P. darüber hinaus auch eine (nur online
mögliche) Abfrage über Versicherungsansprüche erfolgte, kann aus
der Darstellung in der Anfrage nicht erschlossen werden. Ob tatsächlich
später Leistungen mit einem Krankenversicherungsträger abgerechnet
werden, ist davon unabhängig. Das bloße „Stecken“ der
e-card bewirkt für sich allein noch keine Leistungsabrechnung.
Zum
Fall des Herrn P. sei darüber hinaus angemerkt, dass Gelbfieberimpfungen,
wie alle Reiseimpfungen und sonstigen prophylaktischen Impfungen,
grundsätzlich nicht Leistungsgegenstand der gesetzlichen
Krankenversicherung sind. Eine Verrechnung dieser Leistung mit dem
Krankenversicherungsträger ist daher nicht zulässig.
Wie
der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
ausführt, ist aus der Praxis bekannt, dass Leistungsanbieter/innen die
e-card (bzw. die dort angegebenen Daten, zulässigerweise) zur Verwaltung
ihrer Patient/inn/endaten nutzen. Außerdem wäre vorstellbar, dass
gleichzeitig mit der Inanspruchnahme einer Krankenversicherungsleistung auch
eine Privatleistung bezogen wird. In diesem Fall wäre die Verwendung der
e-card notwendig und zulässig.
Regelungen
zur e-card und Abrechnungsdetails finden sich in den
e-card-Ärztegesamtverträgen und in den jeweiligen
Ärztegesamtverträgen (inkl. Zusatzvereinbarungen bzw. sonstige
Vereinbarungen) der Krankenversicherungsträger. Diese sind öffentlich
und kostenlos zugänglich unter www.avsv.at - Übersicht -
Gesamtverträge (§ 338 Abs. 1 ASVG).
Auskünfte
werden von den zuständigen Krankenversicherungsträgern erteilt.
Allgemeine Informationen über den Leistungsumfang der Krankenversicherung
sind auch auf der Homepage des jeweiligen Krankenversicherungsträgers
angeführt.
Frage
2:
Nach
Mitteilung des Hauptverbandes der österreichischen
Sozialversicherungsträger stellen Ultraschalluntersuchungen, wie im
gegenständlichen Fall der Frau A., bei Vorliegen einer ausreichenden
medizinischen Indikation eine Leistung der sozialen Krankenversicherung dar,
die im Regelfall im Rahmen der Krankenbehandlung durch Gynäkolog/inn/en
erbracht und mit dem Krankenversicherungsträger verrechnet werden kann.
Bei
einzelnen Krankenversicherungsträgern ist eine Verrechnung jedoch nur dann
möglich, wenn die Untersuchung von einer Radiologin/einem Radiologen
durchgeführt wird.
Auf
die medizinische Notwendigkeit bestimmter Untersuchungen im vorliegenden
Einzelfall (und die daraus resultierende Möglichkeit einer
Direktverrechnung mit einem Krankenversicherungsträger) kann schon mangels
Angabe von Details nicht eingegangen werden. Ebenso wenig kann eine Aussage
darüber getroffen werden, warum im vorliegenden Fall eine Überweisung
an ein spezialisiertes Institut bzw. eine Röntgenfachärztin/einen Röntgenfacharzt
nicht stattgefunden hat.
Die
Kostentragung für gynäkologische Ultraschalluntersuchungen ist in den
Ärztegesamtverträgen bzw. den jeweiligen Honorarordnungen, den
Vorsorgeuntersuchung-Gesamtverträgen sowie dem
Mutter-Kind-Pass-Gesamtvertrag geregelt. Diese Verträge sind in den
Amtlichen Verlautbarungen des Hauptverbandes der österreichischen
Sozialversicherungsträger (siehe Frage 1) veröffentlicht.
Weitere
Informationen erteilen sowohl die behandelnde Vertragsarztärztin/der
behandelnde Vertragsarzt als auch der zuständige
Krankenversicherungsträger.
Frage
3:
Die
Leistungsinformation ist auf der Rechtsgrundlage des § 81 Abs. 1 ASVG
bundesweit einheitlich gestaltet. Bei der Gestaltung der Leistungsinformation
in ihrer Papierfassung wurde nach Mitteilung des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger bewusst auf eine
detailliertere Darstellung verzichtet; wie der Hauptverband der
österreichischen Sozialversicherungsträger dazu weiter ausführt,
haben mehrere repräsentative Befragungen mit einer Kundenzufriedenheit von
78% die Ausgestaltung der Leistungsinformation bestätigt.
Es
ist in Übereinstimmung mit dem Hauptverband der österreichischen
Sozialversicherungsträger derzeit nicht beabsichtigt, diese Information
umfangreicher bzw. detaillierter als bisher zu gestalten.
Der
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger weist in
diesem Zusammenhang in seiner Stellungnahme darauf hin, dass Detailinformationen
bis auf Ebene einzelner Leistungen bzw. Heilmittel jederzeit verfügbar sind
und den Versicherten auf Anfrage übermittelt werden. Weiters steht die
detaillierte Leistungsinformation im Internet zur Verfügung, wo sie
mittels Bürgerkarten oder Handysignatur abgefragt werden kann. Die
Versicherten werden nach Mitteilung des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger heuer von der
Sozialversicherung über dieses Service informiert.
Bei
Versicherungsträgern mit Selbstbehalten erfolgt im Regelfall eine
Detaillierung bereits bei dieser Abrechnung.
Frage
4:
Es
besteht keine diesbezügliche Meldepflicht. Die
Krankenversicherungsträger sind auch nicht zur Einsicht in derartige Geschäftsdaten
der Vertragsärztinnen/-ärzte berechtigt.
In
Übrigen verweise ich auf meine Ausführungen in der Beantwortung der
parlamentarischen Anfrage Nr. 3895/J vom 4. Februar 2010 (Nr. 3898/AB).
Frage
5:
„Beratungsleistungen“
werden den Krankenversicherungsträgern im Allgemeinen nicht bekannt, da
diese grundsätzlich nicht in den Leistungsbereich der sozialen
Krankenversicherung fallen. Nach Mitteilung des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger werden Überprüfungen,
ob die verrechneten Leistungen mit den tatsächlich durchgeführten
Leistungen übereinstimmen, von den Krankenversicherungsträgern
stichprobenartig, aber auch in konkreten Verdachtsfällen
durchgeführt. Zur Überprüfung, ob Leistungen tatsächlich erbracht
wurden, werden in begründeten Verdachtsfällen auch Patient/inn/enbefragungen
durchgeführt. Zum Teil bietet auch die Leistungsinformation die
Möglichkeit, verrechnete, jedoch nicht erbrachte Leistungen zu
identifizieren. Ich verweise in diesem Zusammenhang auch auf die Ausführungen
in der Beantwortung der parlamentarischen Anfrage Nr. 10046/J vom 24.
Jänner 2012 (Nr. 9837/AB). Kontrollen erfolgen dabei unter anderem durch
den Abgleich verrechneter Leistungen mit der ärztlichen Dokumentation.
Ergänzend
darf ich im Folgenden einen Auszug der Stellungnahme des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger wiedergeben:
„Da
zwischen Behandlung und Befragung meist einige Monate verstrichen sind (die
Quartalsabrechnung muss abgewartet werden), können sich Patienten an
bezogene Leistungen oftmals nicht mehr im Detail erinnern. Außerdem sind
nicht alle medizinischen Leistungen bei einem Laien abzufragen, z.B. kann ein
Patient nach einer Blutabnahme keine Angaben darüber machen, ob und wie
viele Laborparameter erhoben wurden. Erfahrungsgemäß können nur
markante Interventionen, bei denen sich das Vorgehen des Arztes auch gut
beschreiben lässt, sicher abgefragt werden.
Weiters
erkennen beispielsweise Versicherte der SVA und der BVA eine unberechtigte
Verrechnung von Leistungen anhand der Vorschreibung des Kostenanteils bzw. des
Behandlungsbeitrages.
Zusätzlich
werden im Zuge der Vertragspartnerkontrolle Fälle der e-card-Konsultationen
überprüft. Bei Auffälligkeiten in den Abrechnungsunterlagen
werden entsprechende Prüfungen in die Wege geleitet.
Im
Sinne der Behandlungsökonomie werden statistische Auffälligkeiten bei
der Verrechnung von Leistungspositionen von Vertragspartnern (z.B. durch
Durchschnittsbetrachtungen, Kosten pro Fall, Zeitdiagramme etc.) ausgewertet.
Bei nicht plausiblen bzw. stark überdurchschnittlichen
Verrechnungspraktiken wird das im Ärztegesamtvertrag vorgesehene Verfahren
(z.B. amikale Aussprache, Schlichtungsausschuss) vorgenommen.“