„Diese
Gruppe von Störungen ist charakterisiert durch einen frühen Beginn,
meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei
Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von
einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu
bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und
überschießende Aktivität. Verschiedene andere Auffällig-keiten
können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos
und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher
aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu
Erwachsenen ist oft von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler
Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie
unbeliebt und können isoliert sein. Beeinträchtigung kognitiver
Funktionen ist häufig, spezifische Verzögerungen der
motorischen
und sprachlichen Entwicklung kommen überproportional oft vor.
Sekundäre Komplikationen sind dissoziales Verhalten und niedriges
Selbstwertgefühl“.
Die
Diagnose ADHS wird von jenen
Fachärzt/inn/en für Kinder-und Jugendheilkunde, die von der
Störung betroffene Kinder-und Jugendliche behandeln, in der Regel nur nach
persönlicher Anamnese mit Eltern, Kindern und Jugendlichen, Lehrer/inne/n
und anderen Betreuungspersonen, zusätzlich auch anhand von Anamnesefragebögen
(zum Beispiel Child Behavior Checklist und anderen) und nach ausführlicher
neuro-psychologischer Diagnostik durch klinische Psycholog/inn/en gestellt,
wobei das multiaxiale Klassifikationsschema zur Anwendung kommt. Die Ergebnisse
aus Anamnese und Diagnostik werden entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung
dokumentiert.
Nach
Diagnose einer ADHS erfolgt eine entsprechende ärztliche Aufklärung
jedenfalls der zur Obsorge Verpflichteten und es werden
Behandlungsmöglichkeiten dargestellt.
Dabei
werden natürlich auch die psychologischen und verhaltenstherapeutischen
Interventionsmöglichkeiten (vgl. Psychotherapie einzeln oder in Gruppen,
ADHS-Training, Konzentrationstraining) ebenso wie eine medikamentöse
Therapie besprochen. Die Wahl der Behandlungsmethode obliegt nach
entsprechender Auf-klärung, natürlich auch über mögliche
unerwünschte Wirkungen von Medikamenten, ausschließlich den
Patient/inn/en bzw. deren Eltern. Üblicherweise erfolgt bei Beratung zu
einer medikamentösen Behandlung auch eine zur zusätzlichen psycho-logischen
und verhaltenstherapeutischen Intervention.
Ein
Hinweis auf die mögliche Behandlung von ADHS mit Medikamenten mag zwar
nach kurzer orientierender Erstanamnese genannt werden, die ausführliche
Beratung dazu wird aber nicht ohne eine ausführliche Diagnostik erfolgen
können.
In
diesem Zusammenhang verweist der Österreichische Bundesverband für
Psychotherapie (ÖBVP) auf das Konsensus-Statement - State of the art 2012
der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin,
www.oegam.at/wissenschaft-publikationen/konsensus/2012/.
Ergänzend
weise ich darauf hin, dass Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn ein
regelwidriger Körper- oder Geisteszustand ist, der eine Krankenbehandlung
notwendig
macht. Krankenbehandlung auf Kosten der gesetzlichen Krankenver-sicherung wird
im Wege der ärztlichen Hilfe sowie der Zurverfügungstellung von
Heilmitteln und Heilbehelfen erbracht.
Fragen
4 und 7:
Hinsichtlich
der Aussage einer „nicht vorhandenen Krankheit“ verweise ich auf
meine obigen Ausführungen.
Umso
wichtiger ist es, dass die Primärverordnung derartiger Medikamente auf die
entsprechenden Fachgebiete (Fachärztinnen/-ärzte für Kinder- und
Jugendheilkunde sowie Neurologie und Psychiatrie) beschränkt ist. Eine
Kostenübernahme für die angesprochenen Medikamente erfolgt
entsprechend der Zulassung der Medikamente im Rahmen eines nachgewiesenen
umfassenden Therapieplanes. Es ist daher davon auszugehen, dass ein
verantwortungsbewusster Umgang mit den einschlägigen Medikamenten gegeben
ist und Psychostimulantien nach Abwägung von Vor- und Nachteilen, vor
allem nach exakter Diagnosestellung,
verordnet werden.
Frage
8:
Das
multiaxiale Klassifikationsschema sollte mittlerweile standardmäßig
bei der Diagnoseerstellung bei Kindern und Jugendlichen herangezogen werden. Es
erlaubt ein vollständiges, mehrdimensionales Abbild der psychischen Störung
und ist in sechs Achsen aufgegliedert:
1.
Achse:
Klinisch-psychiatrisches Syndrom
2.
Achse:
Umschriebene Entwicklungsrückstände
3.
Achse:
Intelligenzniveau
4.
Achse:
Körperliche Symptomatik
5.
Achse:
Abnorme assoziierte psychosoziale Umstände (wie Scheidung der
Eltern, Fremdunterbringung etc.)
6.
Achse:
Niveau der sozialen Anpassung
Die
Diagnose ADHS ist nur zulässig, wenn die Symptome der Aufmerksamkeits-störung,
der Hyperaktivität und auch der Impulsivität in mindestens zwei
Situationen übergreifend vorkommen.
Die
Diagnostik ist äußerst umfangreich und setzt neben einer organischen
Unter-suchung (ähnliche Symptome können durch eine Hyperthyreose und
Hirntumore hervorgerufen werden) eine umfangreiche psychologische Diagnostik
voraus. Wichtig ist vor allem die Abgrenzung von anderen Störungsbildern
(Affektive Störungen, Angststörungen, Traumafolgestörung usw.)
oder einer Intelligenzminderung, die auf Verhaltensebene gleiche Symptome
hervorrufen kann.
Es
gibt mittlerweile standardisierte Checklisten zur Diagnose der ADHS (wie z.B.
Döpfner et al. 2008), die neben anderen psychologischen Verfahren
standardmäßig bei der Diagnostik eines ADHS-Syndroms eingesetzt
werden sollten. Notwendig ist ein umfangreiches Befundgespräch mit den
Eltern, das nach einer psychologischen Diagnostik nicht fehlen darf. Bei der
klinisch-psychologischen Behandlung eines ADHS
nach
State of the Art wird nicht rein kindzentriert behandelt, sondern es ist ein um-feldbezogenes
Handeln vonnöten.
Für
Regelungen der Diagnosestellung auf der Ebene der Gesetzgebung sehe ich keinen
Bedarf, ein Vorgehen nach dem Stand der ärztlichen Wissenschaft und
Erfahrung ist allgemein ärztliche Berufspflicht.
Frage 9:
Ein
vorab festgelegter Therapieplan sollte grundsätzlich - unabhängig um
welches Störungsbild es sich handelt - nach den individuellen
Bedürfnissen des Kindes bzw. des Jugendlichen erstellt werden. Vor allem
bei ADHS hat sich eine multimodale Behandlung unter Einbezug verschiedenster
Professionen (Psychologie, Ergotherapie, etc.) als zielführend bei der
Reduktion der Symptome erwiesen. Wie bereits in einem Konsensuspapier in
Deutschland bei der ADHS-Therapie festgelegt, sollten Medika-mente nur dann
verschrieben und verabreicht werden, wenn alle anderen Behand-lungsmaßnahmen
ausgeschöpft wurden und nicht zur Reduktion der Symptomatik geführt
haben.
Fragen 10 bis 17,
25 und 26:
Grundsätzlich ist jeweils die
gelindeste Methode, die das therapeutische Ziel erreicht, anzuwenden.
Bei Verhaltensauffälligkeiten
aufgrund von sozialen oder schulischen Problemen sind andere als
psychopharmakologische Therapien in Betracht zu ziehen. Beispielsweise sind
schulpsychologische Abklärung, Psychotherapie oder auch
sozialpädagogische, sozialarbeiterische Maßnahmen zu
präferieren. Daneben bildet selbstverständlich gesunde Ernährung
- die ein grundsätzliches Anliegen des Bundesministeriums für
Gesundheit darstellt und für deren Verbreitung und entsprechende
Bewusstseins-bildung bereits zahlreiche Maßnahmen durch mein Ressort in
die Wege geleitet wurden - eine wichtige Basis für ein gesundes
Heranwachsen von Kindern und Jugendlichen.
Bildung ist ein Schlüsselfaktor
der späteren Lebensgestaltung und Lebenskompetenz. Insofern sind alle
Maßnahmen zur Unterstützung der Bewältigung von Bildungsan-forderungen
wertvoll, diese sind aber vor allem durch eine angemessene Lebens-raumgestaltung
im Kindergarten- und Schulsystem selbst, aber auch durch den jeweils
möglichen Beitrag der Eltern und externer Hilfen herzustellen.
In
diesem Zusammenhang möchte ich die beiden wichtigen Initiativen, die mein
Ressort in den vergangenen zwei Jahren in die Wege geleitet hat, nämlich
die Kinder- und Jugendgesundheitsstrategie und die Entwicklung von
Rahmengesundheitszielen für Österreich, erwähnen und verstanden
wissen. Ganz spezifisch wird derzeit auch an einem Konzept zu „Frühen
Hilfen“ gearbeitet, welche werdende und junge Eltern in ihrer Rolle
unterstützen können, womit das gesunde Aufwachsen, auch in psycho-sozialer
Hinsicht, von Kindern besser gewährleistet werden kann.
Wie
bereits zu Frage 9 ausgeführt, ist die Verabreichung von Psychopharmaka
der letzte Schritt in dieser Beratungs- und Therapiekette. Dieser darf aber bei
einem entsprechend gesichertem Bedarf weder verteufelt oder verwehrt werden, da
er oftmals eine notwendige und hilfreiche Unterstützung für die
Lebensbewältigung betroffener Kinder darstellt.
Ebenso
muss in der begleitenden Aufklärung das altersgerechte Verständnis
hergestellt und eine dem Alter angemessene Selbstbestimmtheit und Partizipation
gewährleistet werden.
Eine
im beschriebenen Sinn allenfalls notwendige Psychomedikation ist unter dem
Aspekt einer seriösen und verantwortlichen ärztlichen Verschreibung
und Verab-reichung zu sehen. Hierbei wird seitens aller befassten
Fachgesellschaften vor einer Schwarzweißzeichnung und einer damit verbundenen
hohen Verunsicherung der betroffenen Kinder und Familien gewarnt.
Ich
weise nochmals darauf hin, dass die Wahl der Behandlungsmethode nach
entsprechender Aufklärung ausschließlich den Patient/inn/en bzw.
deren Eltern obliegt. Es bedarf einer empathischen und qualifizierten Beratung
und Begleitung, welche alle genannten Optionen umfasst. Hierfür sind eine
entsprechend breite Qualifikation und ein interdisziplinäres Management
notwendig.
Frage 18:
Ich gehe davon aus, dass die
ärztliche Aufklärungspflicht generell die Grundlage der
ärztlichen Tätigkeit darstellt, bis hin zu haftungsrechtlichen
Konsequenzen im Fall von Verstößen.
Fragen 19 und 20:
Aufklärung über Drogen und
Suchterkrankungen ist nach meinem Wissensstand selbstverständlicher
Bestandteil schulärztlicher Tätigkeit.
Fragen 21 und 22:
Fragen der richtigen Therapie, wozu
auch eine Medikation bei ADHS zählen kann, sind immer Bestandteil der
individuellen Beziehung zwischen Patient/inn/en und Ärzt/inn/en.
Frage 23:
Zu dieser Frage ist
grundsätzlich festzuhalten, dass eine Anwendung off-label in der
Verantwortung der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes liegt, wobei
spezifische Aufklärungspflichten bestehen, und keineswegs verboten ist. Es
liegt daher auch kein Straftatbestand vor.
Frage 24:
Aus
dem Zusammenhang der Fragestellung dürften mit den als „nicht
zugelassene Medikamente“ bzw. „nicht zugelassene Mittel“
bezeichneten Produkten Methylphenidat- oder Atomoxetin-haltige
Arzneispezialitäten gemeint sein.
Derzeit
sind in Österreich Methylphenidat-haltige Arzneispezialitäten unter
den Markennamen Concerta, Equasym, Medikinet und Ritalin für vier
verschiedene Firmen zugelassen. Diese Methylphenidat-haltigen
Arzneispezialitäten sind zur Behandlung der ADHS im Rahmen einer
therapeutischen Gesamtstrategie bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren
zugelassen, wenn sich andere therapeutische Maß-nahmen allein als
unzureichend erwiesen haben. Die Behandlung muss unter Aufsicht einer
Spezialistin/eines Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern
durchgeführt werden.
Die
Atomoxetin-haltige Arzneispezialität Strattera ist zugelassen zur
Behandlung der ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und bei Jugendlichen als Teil eines
umfassenden Behandlungsprogramms. Die Behandlung muss von einer
Ärztin/einem Arzt begonnen werden, die/der über ein entsprechendes
Fachwissen in der Behandlung von ADHS verfügt.
Fach-
und Gebrauchsinformation dieser Arzneispezialitäten informieren u.a.
darüber, bei welchen vorbestehenden Erkrankungen diese Medikamente nicht
angewendet werden dürfen, welche Nebenwirkungen möglich sind und
welche besonderen Warn-hinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die
Anwendung zu beachten sind.
Die
Fach- und Gebrauchsinformationen aller Methylphenidat- und Atomoxetin-haltigen
Arzneispezialitäten entsprechen dem europäischen Standard.
Fragen 27 und 28:
Hinsichtlich der Tätigkeiten
von Jugendämtern ist auf die Zuständigkeit des Bundes-ministeriums
für Wirtschaft, Familie und Jugend zu verweisen.
Frage 29:
In diesem Zusammenhang ist eine im
Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit durchgeführte Studie
der Gesundheit Österreich GmbH zur Versorgung mit Psycho-therapie (2010)
mit einem Sonderkapitel zum Verbrauch bzw. Ausgaben für Psycho-pharmaka zu
erwähnen, die einen Anstieg der Psychopharmakaverordnungen seit dem Jahr
2003, u.a. in der Gruppe der „Psychostimulanzien“, zeigt.
Allerdings ist Österreich im internationalen Vergleich in einer durchaus
guten und ausgewogenen Position, die Verschreibungen von Methylphenidat sind im
Vergleich zum anglo-amerikanischen Raum sowie zu Deutschland durchaus als
moderat zu bezeichnen.
Ich darf hier auf das Projekt
e-Medikation verweisen (Elektronische Gesundheitsakte-Gesetz, BGBl. I Nr.
111/2012), das generell zu Fragen von „Überverschreibungen“
einen wesentlichen Beitrag im Sinn der Patient/inn/ensicherheit leisten wird.
Fragen 30, 32 bis
34 und 38 bis 40:
Es
hat sich gezeigt, dass die multimodale Behandlung (Psychologie, Psychotherapie,
Pädagogik, eventuell Ergotherapie), am effektivsten in der ADHS-Behandlung
ist, wobei der psychologischen oder psychotherapeutischen Behandlung ein
besonderer Stellenwert zukommt.
Eine
Kombination aus familien-, schul-, kindergarten-, kindzentriertem und funktio-nellem
Ansatz (neuropsychologische, verhaltenstherapeutische Interventionen) hat sich
bisher als am erfolgreichsten herausgestellt.
Medikamente
sind - außer bei krisenhaften Zuspitzungen oder wenn keine positiven
Veränderungen durch die Interventionen erzielt wurden - nicht das Mittel
der Wahl. Um den vorschnellen Griff zum Medikament aufgrund des Leidensdrucks
der Eltern bzw. auch des Kindes abzuwenden, ist es notwendig, dass den
Betroffenen Zugang zur klinisch-psychologischen Behandlung oder Psychotherapie
ermöglicht wird, ohne dass die Eltern mit enormen Kosten belastet werden,
da damit oft ein Abbruch der Behandlung vorprogrammiert ist.
Darüber
hinaus sei darauf hingewiesen, dass die bereits erwähnte, im Herbst 2011
präsentierte Kinder- und Jugendgesundheitsstrategie des Bundesministeriums
für Gesundheit ein umfassendes Maßnahmenpaket umfasst. Insgesamt
enthält die Strategie 20 Ziele mit klaren Maßnahmen, die teilweise
bereits in Umsetzung sind. Die Kindergesundheitsstrategie enthält mehrere
Ziele, die auch für Kinder mit hyperkinetischen Störungen relevant
sind:
Das
Ziel 15 der Kindergesundheitsstrategie befasst sich mit der Versorgung in ausge-wählten
Bereichen: Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik, Neuropädiatrie,
Sozialpädiatrie. Mein Ministerium bekennt sich zur Gewährleistung
„einer multi-disziplinären Versorgung aller psychisch kranken bzw.
stark belasteten Kinder und Jugendlichen unabhängig von sozialem Status
durch ein flächendeckendes, abgestuftes und kostenfreies
Versorgungsangebot an fachärztlicher, psychologischer sowie psycho- und
funktionell-therapeutischer (Ergo-, Physiotherapie, Logopädie…)
Betreuung mit kinder- und jugendspezifischer Ausbildung und Kompetenz“.
Das
Ziel 15 sieht folgende konkrete Maßnahmen vor:
-
Ausbau
der Kapazitäten zur Grundversorgung durch niedergelassene
Fachärztinnen/-ärzte und Sicherstellen der multidisziplinären
Vollversorgung gemeinsam mit niedergelassenen Therapeut/inn/en mit
kinderspezifischer Ausbildung bzw. in interdisziplinären Ambulatorien
(empfohlen).
-
Rascher
Ausbau der kinder- und jugendpsychiatrischen stationären
Versorgungsstrukturen im Einklang mit den ÖSG-Vorgaben (in Umsetzung).
-
Vernetzung
und Kooperation aller beteiligten Angebote und Strukturen wie
Gesundheitsförderung, Prävention, Krisenbehandlung, Suchtbehandlung,
Rehabilitation, Einrichtungen zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit
komplexen Störungsbildern, Einrichtungen der Jugendwohlfahrt (empfohlen).
-
Flächendeckender
Ausbau der entwicklungs- und sozialpädiatrischen Versorgung (empfohlen).
Das
Ziel 8 behandelt die gesunde Ernährung von Kindern und Jugendlichen, die
durch unterschiedliche Maßnahmen gefördert werden soll.
Das
Ziel 10 befasst sich mit der Förderung der Chancengleichheit für
gesundheitlich benachteiligte Kinder und Jugendliche.
Das
Ziel 11 sieht die Verbesserung der Früherkennung und gezielten
Förderung bei Kindern und Jugendlichen vor.
Weiters
sind hier die im Jahr 2012 in der Bundesgesundheitskommission und im
Ministerrat beschlossenen zehn Rahmen-Gesundheitsziele für Österreich
zu nennen. Mit dem Rahmen-Gesundheitsziel Nr. 6 werden die Wichtigkeit der
Förderung von Kindergesundheit in Österreich betont und optimale
Rahmenbedingungen für Kinder und Jugendliche geschaffen, um ein gesundes
Aufwachsen bestmöglich gestalten zu können.
Die
Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) legt im Auftrag meines Ressorts
ebenfalls einen Schwerpunkt ihrer Arbeiten auf das Thema
Kindergesundheit: die aktuellen Arbeiten dazu betreffen beispielsweise die
Bereiche „Frühe Hilfen“ (GÖG 2011),
„Entwicklungsverzögerungen“ (GÖG 2012), Evaluierung der
Kinder- und Jugend-psychiatrischen Versorgung (GÖG 2011), Evaluierung
internationaler Konzepte zur integrierten Versorgung von Kindern und
Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen (GÖG 2012).
Insbesondere
der Bereich Schule ist ein sehr lohnender Lebensraum, um gesundheits-förderliche
Rahmenbedingungen zu gestalten und Gesundheitskompetenz zu vermitteln. Auch zu
diesem Punkt erwarte ich mir von dem gemeinsam getragenen Prozess der Umsetzung
der Rahmengesundheitsziele eine substantielle Verbesserung in allen
Politikfeldern zum Wohle unserer Kinder und Jugendlichen.
Unabhängig
davon, dass für Fragen der Jugendwohlfahrt auf die Zuständigkeit des
Bundesministeriums für Wirtschaft, Familie und Jugend hinzuweisen ist, ist
z.B. auf das qualifizierte Angebot etwa des Vereins ADAPT, Arbeitsgruppe zur
Förderung von Personen mit ADHS und Teilleistungsschwächen, zu
verweisen. Hier findet man Informationen zu Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätsstörungen,
Hyperaktivität, Impulsivität, (Un-)Aufmerksamkeit,
Teilleistungsschwächen und ähnliches (www.adapt.at).
