Eingelangt am 19.06.2013
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BM
für Gesundheit
Anfragebeantwortung
|
Frau
Präsidentin
des Nationalrates
Mag.a
Barbara Prammer
Parlament
1017
Wien
|
Alois
Stöger
Bundesminister
|
GZ:
BMG-11001/0108-I/A/15/2013
Einleitend
ist festzuhalten, dass für die Beantwortung der vorliegenden Anfrage eine
Stellungnahme des Hauptverbandes der österreichischen
Sozialversicherungsträger eingeholt wurde.
Frage
1:
Maßnahmen
zur Verbesserung der Qualitätssicherung der gynäkologischen Zytologie
werden durch die Österreichische Gesellschaft für Pathologie
(ÖGP) zusammen mit der Österreichischen Gesellschaft für
Zytologie (ÖGZ) regelmäßig durchgeführt.
Seit
Jahren gibt es fachliche Qualitätsstandards, die erst im vergangenen Jahr
aktualisiert wurden und auf der Homepage der ÖGP verfügbar sind. Diese
Qualitäts-standards orientieren sich an den Europäischen Leitlinien
und enthalten eine Vielzahl an Empfehlungen, die von der Abstrichabnahme
über die Labororganisation bis hin zur Befunderstellung reichen. Die
Befundqualität wird in einer Datenbank der ÖGZ im Sinne eines
freiwilligen Qualitätssicherungsprogrammes jährlich erfasst.
Zudem
werden von Seiten der ÖGZ regelmäßig Workshops zum
Selbsttraining der zytologisch tätigen Assistent/inn/en sowie der
Ärztinnen und Ärzte abgehalten.
Seitens
des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger
wird auf das von ihm im Jahr 2006 durchgeführte Projekt
„Qualitätsoffensive PAP-Abstrich“ hingewiesen, im Rahmen
dessen von der Uni Graz eine gleichnamige Studie erstellt wurde.
Darin
wurden auch Interventionsmöglichkeiten zur Qualitätssicherung in der
Früherkennung des Zervixkarzinoms mittels PAP-Abstrich aufgezeigt. Die
Wahl des richtigen Abnahmegerätes ist eine der wesentlichen
Maßnahmen zur Qualitätsver-besserung, die auch bereits umgesetzt
werden konnte. Die Krankenversicherungs-träger stellen seit 2007 im
Ordinationsbedarf die aufgrund der Studie bzw. von den leitenden
Ärzt/inn/en empfohlenen Abnahmegeräte zur Verfügung.
Fragen
2 und 3:
Im
Rahmen eines organisierten Screening-Programmes werden Personen untersucht, die
keine Anzeichen oder Symptome jener Erkrankung haben, auf die sie getestet
werden, mit dem Ziel, die Erkrankung in einem möglichst frühen
Stadium zu erkennen und Informationen über das Risiko zu geben. Die
Untersuchung sollte eine geringe Belastung darstellen, da es sich um
asymptomatische Personen handelt. Screening-Programme sollten daher so
präzise wie möglich die Personen identifi-zieren, die von einer
potentiell notwendigen Behandlung profitieren.
Grundsätzlich
dürfen Screenings entsprechend den Kriterien der WHO nur durchge-führt
werden, wenn effektive Behandlungen zur Verfügung stehen.
Ein Vorteil der Früherkennung
liegt in der Regel in den besseren Heilungschancen, wobei beim Screening
langsam wachsende Tumore eher entdeckt werden als rasch wachsende.
Als Nachteil ist insbesondere die
Gefahr falscher Diagnosen (falsch-positives Ergebnis) bzw. das Übersehen
von Erkrankungen (falsch-negatives Ergebnis) zu nennen. Durch falsch-positive
Ergebnisse werden die untersuchten Personen unnötig beunruhigt.
Patientinnen und Gesundheitssystem werden durch nicht notwendige Folgeunter-suchungen
und allenfalls Überbehandlung belastet. Falsch negative Ergebnisse
verfehlen den Zweck der Früherkennung einer Krankheit, da mögliche
Anzeichen der Erkrankung fehlgedeutet werden (Quelle: Studie
„Qualitätsoffensive PAP-Abstrich“).
Nach
Expert/inn/enmeinungen sei ein populationsbezogenes systematisches Screening
erst ab einer 75%igen Teilnahme wirklich sinnvoll, eine Teilnahmerate, die sehr
selten bis nie erreicht wird. Auch hat die Erfahrung gezeigt, dass tendenziell
eher „gesunde“ (bzw. höher gesundheitsbewusste) Personen an
Screening-Programmen teilnehmen als gefährdete.
Der
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger weist auf
die äußerst hohe Komplexität hin, die ein organisiertes
Screening im Bereich der gynäkologischen Zytologie aufweist, und
führt in diesem Zusammenhang Folgendes aus:
„Hauptprobleme dabei sind die
gerade im gynäkologischen Bereich in Städten häufigen
Arztwechsel, die in diesem Bereich tätigen zahlreichen Wahlärzte
sowie die notwendige Differenzierung bei Abnahme eines gynäkologischen
Abstrichs als Vorsorge- bzw. als kurative Maßnahme. Entscheidend für
die Ergebnisqualität der Untersuchung ist vor allem auch die Schnittstellenproblematik
zwischen den den Abstrich durchführenden Gynäkologen und den diesen
befundenden Pathologen. Aus methodischen Gründen kann bei einmaliger
Durchführung nie eine höhere Sensitivität als rund 40% bis
maximal 93% erzielt werden.
Nur durch die wiederholte,
jährliche Abstrichentnahme - in hoher Entnahme- und
Befundungsqualität - kann eine serielle Reduktion falsch-negativer
Abstriche bewirkt werden. Damit ist ein organisiertes Screening mit dem Einsatz
hoher finanzieller sowie personeller Ressourcen verbunden.
Gemäß den
wissenschaftlichen Grundlagen der Vorsorgeuntersuchung-Neu (VU-Neu) wird
für Österreich für alle Frauen zwischen 19 und 69 Jahren das
systematische Screening nach Zervixkarzinom mit dem Screeningtest nach
Papanicolaou empfohlen. Als geeignetes Routine-Intervall gelten drei Jahre,
wenn zuvor mindestens zwei bis maximal drei initiale Abstriche in einem
Ein-Jahres-Abstand unauffällige Befunde erbracht haben. Eine Beendigung
des Screenings wird ab einem Alter von 70 Jahren empfohlen, sofern drei
vorangegangene, konsekutive Tests unauffällige Befunde erbrachten
(Wissenschaftliche Grundlagen der VU-Neu, 2005).“
Im Rahmen der VU-Evaluierung wurde
auch eine Evidence-Based-Health-Care-Analyse durchgeführt, die unter
anderem zwei international anerkannte Institutionen referenziert, die zu
Screening Stellung nehmen. Dabei handelt es sich um die US Preventive Services
Task Force (USPSTF) und das UK National Screening Committee (UKNSC):
Daraus ist Folgendes zu
schließen:
Für ein systematisches
Screening
spricht die Evidenzlage bzw. sprechen die Empfehlungen der USPSTF und des
UKNSC.
Ein nationales systematisches
Screening-Programm scheint zu gewährleisten, dass z.B. nicht 20 Frauen
fünfmal, sondern 100 Frauen einmal einen PAP-Abstrich bekommen. Mit
derselben Anzahl an Untersuchungen (gleicher Mitteleinsatz) könnte somit
eine viel größere Reichweite erzielt werden. Eine hohe Teilnahmerate
ist unabdingbare Voraussetzung dafür, dass ein Screening seinen Nutzen im
Sinne der Bevölkerungsperspektive entfalten kann.
Gegen ein systematisches Screening spricht
die nach wie vor ungelöste Problematik der Qualitätssicherung, wobei
die freiwillige Selbstkontrolle durch die Österreichische Gesellschaft
für Zytologie bereits eine Initiative zur Verbesserung der Qualität
darstellt.
Frage
4:
Die
europäischen Leitlinien bei der Qualitätssicherung beim
Zervix-Karzinom-Screening werden in Österreich insbesondere in der
Laborausstattung, der Archivierung, der Arbeitsbelastung (Workload) der
zytologischen Assistent/inn/en, den Fortbildungsmaßnahmen, aber auch in
der Aufarbeitung der histologischen Präparate eingehalten.
Eine
wesentliche Abweichung von den europäischen Leitlinien gibt es nur
hinsichtlich der Organisation des Screenings, indem ein
ausschließlich opportunistisches Screening durchgeführt wird.
Das bestehende Angebot erreicht eine
vergleichbare Reichweite wie ein organisiertes Screening.
Der Hauptverband der
österreichischen Sozialversicherungsträger weist in diesem
Zusammenhang allerdings darauf hin, dass eine Verpflichtung zur
leitlinienkonformen Behandlung bzw. Untersuchung gesamtvertraglich zu
vereinbaren wäre, wozu (noch) keine allgemeine Bereitschaft der Standesvertretungen
ersichtlich ist (beispielhaft derzeit in Wien).
Frage
5:
In
Österreich werden pro Jahr durchschnittlich etwa 2 Millionen PAP-Abstriche
durch-geführt, was etwa 45% der weiblichen Bevölkerung entspricht.
Fragen
6 und 7:
Meinem
Ressort sowie auch dem Hauptverband der österreichischen Sozialver-sicherungsträger
liegen keine entsprechenden österreichweiten Daten vor.
Frage
8:
Die
Sozialversicherung bietet einen Informationsfolder an. Der Folder, der
in mehreren Sprachen (deutsch, englisch, bosnisch, kroatisch, serbisch,
türkisch) zur Verfügung steht, beantwortet leicht verständlich
Fragen zum PAP-Abstrich (u.a. Bedeutung der Befunde und
Fehlerwahrscheinlichkeit) und informiert auch über die Gründe, die
zur Wiederholung eines Abstriches führen können.
Außerdem erhalten Frauen
beispielsweise in den Frauengesundheitstzentren (z.B. Fraueninformationszentrum
Vorarlberg) persönliche, vertrauliche und mehrsprachige Auskunft zu Gesundheitsthemen.
Frage
9:
Die
zytologische Diagnostik wird in Österreich zu über 90% von
Patholog/inn/en durchgeführt. Zytologisch tätige
Gynäkolog/inn/en sind in der extremen Minderzahl.
Eine
einsehbare Auflistung aller qualitätsgesichert arbeitenden
Gynäkolog/inn/en, Patholog/inn/en bzw. Spitäler ist meinem Ressort
nicht bekannt.
Frage
10:
Von
Seiten der ÖGZ werden regelmäßig Workshops zum Selbsttraining
der zyto-logisch tätigen Assistent/inn/en sowie der
Ärztinnen/Ärzte abgehalten. Nach den meinem Ressort vorliegenden
Informationen gibt es keine verpflichtende Teilnahme an Aus- und
Weiterbildungsangeboten für Gynäkolog/inn/en zur Verbesserung der
Abnahmetechnik; ich verweise in diesem Zusammenhang aber auf die generell bestehende
Fortbildungsverpflichtung für Ärztinnen und Ärzte.
Frage
11:
In
den österreichischen Instituten und Labors, in denen gynäkologische
Zytologie befundet wird, wurden zahlreiche qualitätssichernde
Maßnahmen eingeführt. Unter anderem erfolgt ein Re-Screening (entweder
ungezielt mit mindestens 10% der Fälle bzw. gezielt bei abnormen bzw.
auffälligen Vorbefunden), die freiwillige Selbstkon-trolle und Teilnahme
an Fortbildungen der ÖGZ, Beschränkungen der Arbeitsbe-lastung
(Workload) der zytologischen Assistent/inn/en, die Angabe der Repräsentati-vität
der Abstrichpräparate.
Da
es sich um eine abrechenbare Leistung der Kassen handelt, sind die Labors
verpflichtet, regelmäßig sogenannte Zertifikate vorzulegen, da es
ansonsten keine Abrechnungsmöglichkeit gibt. Ergänzend ist
festzuhalten, dass jede niedergelassene Ärztin, jeder niedergelassene Arzt
von der ÖQMed evaluiert werden sollte.
Frage
12:
Für
die Dokumentation und Analyse der PAP-Befunde gibt es zum Zweck der
Verbesserung der Qualität das System der freiwilligen Selbstkontrolle.
Dieses wird seit 1998 durch die ÖGZ betrieben, wobei folgende
Ergebnisdaten erfasst werden: Gesamtzahl der jährlichen Untersuchungen,
Modus der internen Qualitätssicherung (Re-Screening) oder Targeted
Reviewing, nach Nomenklatur aufgeschlüsselte Ergebnisse, Ergebnis der
Abstrichqualität aller Einsender/innen eines Labors, Werte der
Einsenderin/des Einsenders mit der prozentuell niedrigsten und der prozentuell
höchsten Anzahl an eingeschränkt beurteilbaren und nicht beurteilbaren
Abstriche, Korrelation der zytologischen Ergebnisse mit vorhandenen
histologischen Befunden. In diesem System waren im Jahr 2012 die Daten von ca.
12 Millionen Abstrichen enthalten.
Frage
13:
Von
Seiten der europäischen Leitlinien und der Qualitätsstandards der
ÖGP bzw. der ÖGZ werden drei Abnahmegeräte speziell empfohlen:
Cervex Brush, Kombination aus Spatel und endozervicaler Bürste, wie z.B.
Cytobrush und extended tip spatula, wie z.B. Szalay Spatel. Die Zellgewinnung
mit dem Wattestäbchen sollte nur unter speziellen Umständen erfolgen.
Frage
14:
Nach
Mitteilung des Hauptverbandes liegt der durchschnittliche Tarif für die
Abnahme eines PAP-Abstrich bei Vertragsärzt/inn/en derzeit bei
€ 4,20, wobei die Abnahmegeräte im Ordinationsbedarf bzw. durch
die befundenden Labors zur Verfügung gestellt werden. Für das
ärztliche Gespräch zahlen die Krankenversiche-rungsträger
durchschnittlich rund € 12,50.
Frage
15:
Informationsmöglichkeiten
gibt es in den Frauengesundheitszentren http://www.fgz.co.at/fileadmin/hochgeladene_dateien/bilder/broschueren_2010/Frueherkennung_von_Gebaermutterhalskrebs_Oktober_2010.pdf,
über Informationsfolder der Sozialversicherung und bei diversen
Selbsthilfegruppen.