Bei
diesen Honorarregelungen wird sowohl auf die gesamte Versorgung einer
bestimmten Region durch alle vorhandenen Leistungserbringer Rücksicht genommen
als auch auf ökonomische Folgewirkungen bestimmter Honorierungsformen.
Insoweit gilt es somit, Interdependenzen zwischen verschiedenen Leistungserbringern
bei der Sicherstellung einer Gesamtversorgung zu beachten als auch konkrete
Verhaltens-anreize beim jeweiligen Leistungserbringer.
Damit
ist einer der wesentlichsten Gründe für die Differenzierungen bei der
Vertragsgestaltung angeschnitten:
Die
Gesamtverträge der Sozialversicherung und ihre Honorarbestimmungen beruhen
auf Rahmenbedingungen:
Eine
dieser Rahmenbedingungen ist die Gestaltung und Organisation der Krankenanstalten
in einem Bundesland (hier sind nicht nur die öffentlichen
Krankenhäuser gemeint, sondern alle Institutionen nach dem KAKuG,
somit auch die – durch die Behörde allenfalls jeweils sogar genehmigten
usw. – Institute usw.).
Eine
weitere Rahmenbedingung ist die länderweise unterschiedlich mögliche
Organisation privater Anbieter/innen von anderen Gesundheitsleistungen. Es muss
die Möglichkeit bestehen, auch darauf flexibel zu reagieren.
Angesichts
der länderweise verschiedenen Angebote von Leistungen des
Gesund-heitswesens muss es möglich sein, in Verträgen der
Krankenversicherungsträger darauf einzugehen. Das bedingt aber (bereits
rein kalkulatorisch) unterschiedliche Honoraransätze, weil sich z.B. die
Gemeinkosten auf mehr oder weniger Leistungen usw. verteilen.
Angesichts
der Größe der Zahl der Versicherten betrifft das hauptsächlich
die Gebietskrankenkassen und deren Gesamtverträge.
Genau
diese Besonderheiten zeigt die Arzthonorierung in Österreich auf: Die
ärztliche Honorierung ist immer als „Gesamtpaket“ in Reaktion
auf (teilweise historisch gewachsene) Organisationsformen im Gesundheitswesen
Österreichs zu sehen. Konsequenterweise sind die Dotationen einzelner
Leistungspositionen daher nur schwer vergleichbar.
Die
Auswirkungen einer „angebotsinduzierten Nachfrage“ und deren Auswirkungen
auf die Leistungsanforderungen im niedergelassenen Bereich durch die gegebenen
Rahmenbedingungen begründen jedenfalls länderweise unterschiedliche
Honorare, ohne dass vereinheitlichende Tendenzen hier in der Ingerenz der Sozialversicherungs-träger
lägen. Dementsprechend müssen auch die Obergrenzen, Rabatte bei
Vielfachleistungen, Honorarobergrenzen usw. anders gestaltet sein.
So
erfolgt die Gestaltung der Leistungsbeschreibungen und Honorare auf Grundlage
entsprechender Erfahrungswerte/Statistiken und ist länderweise
unterschiedlich. Die Untergliederung in Grund- und Sonderleistungen zeigt auch,
wo und wie in einem Bundesland Schwerpunkte in Bezug auf die Verteilung des
Honorarvolumens und die unterschiedlichen Rollen der einzelnen Fachgruppen im
Zusammenhang mit dem Versorgungsauftrag liegen (z.B. unterschiedliche
Zugänge zur Laborversorgung bei Allgemeinmediziner/inne/n in NÖ bzw.
Wien).
Das
gemischte Honorierungssystem (Grundleistungen und Sonderleistungen) ist
zielgerichtet und sehr gut geeignet, um effizient Qualität und Ausgaben zu
steuern, im Interesse qualitativer Behandlungen, der Patient/inn/en und des
Gesundheitswesens insgesamt.
§ 342
Abs. 2 ASVG determinierte bis zur Änderung durch das BGBl. I
Nr. 61/2010 grundsätzlich ein Einzelleistungssystem, gleichzeitig
sollte jedoch eine Gesamt-ausgabenbegrenzung enthalten sein. Derzeit ist
ebenfalls eine Einzelleistungs- oder Pauschalierungshonorierung vorgesehen. Die
Ausgestaltung eines solchen Systems obliegt den
Krankenversicherungsträgern als Selbstverwaltungskörper gemeinsam mit
den Interessenvertretungen. Die Einteilung bzw. Zuordnung von Leistungen und
deren verrechenbarer Inhalt hängt wie geschildert von der Ausgestaltung
des Honorierungssystems und dessen Rahmenbedingungen ab.
Wichtig
erscheint in diesem Zusammenhang ein aktuelles Erkenntnis des VfGH
B 254/10 vom Februar 2011. Der VfGH hat erwogen (II. Erwägungen, Pkt.
1.4.2 und 1.4.3):
„Es
liegt im Gestaltungsspielraum der Partner des Gesamtvertrages, entweder die
nach medizinisch-sachkundigem Verständnis (also nach der fachlichen Verkehrsauffassung)
zusammengehörigen und daher zu einer Einzelleistung zusammengefassten
Haupt- und Nebenleistungen unabhängig davon, in welchem Umfang die
jeweiligen Leistungsteile in jedem Behandlungsfall schlagend werden und welchen
Zeitaufwand sie jeweils im Einzelnen verursachen in Form einer einheitlichen
Tarifposition abzugelten (und damit hinsichtlich der jeweils umfänglich
ungewissen Nebenleistungen eine gewisse Pauschalierungswirkung zu erzielen).
Die Partner des Gesamtvertrages dürfen aber auch eine solche
ärztliche Leistung, die mitunter Nebenleistungen inkludiert, weil diese
lege artis und daher auch zum Pauschalhonorar erbracht werden müssen, in
einzelne Teil (Haupt- und Neben-)leistungen zerlegen und für jede der in
Betracht kommenden Teilleistungen einen eigenen Tarif vorsehen, so dass sich
für jede Erbringung der Gesamtleistung je nach Art und Ausmaß der
erforderlichen Nebenleistungen von Fall zu Fall unterschiedliche Honorare
ergeben können.“
Weiters
in Pkt. 1.5 der Erwägungen:
„…
Auf diese Weise versuchen die Gesamtvertragsparteien einen Ausgleich zwischen
dem Interesse der (Vertrags-)Ärzteschaft an einem (hohen) Einkommen aus
ihrer Tätigkeit und jenem des beteiligten Krankenversicherungsträgers
- letztlich: der betroffenen Versichertengemeinschaft - an einem ausgeglichenen
Haushalt herzustellen.…“
Wie
bereits erwähnt, ist es das Ziel jedes Krankenversicherungsträgers, in
diesen Rahmenbedingungen seine Mittel effizient einzusetzen.
Dies
ist letztlich der Hauptgrund für die dargestellte Situation.
So
ist es sicherlich unstrittig, dass z.B. die Versorgung in einem Ballungszentrum
wie Wien andere Notwendigkeiten erfordert als beispielsweise in Niederösterreich
als flächengrößtem Bundesland, das mit einer höchst
unterschiedlichen Bevölkerungs-dichte in den einzelnen Regionen
konfrontiert ist.
Neben
diesen regionalen Differenzierungen zwischen einzelnen Bundesländern sind
auch unterschiedliche Versorgungsschwerpunkte zu beachten .
Fragen
5 bis 8:
Auf
die obenstehenden Ausführungen darf verwiesen werden. Die Leistungs- und
Honorarsysteme des Gesundheitswesens sind ein System kommunizierender
Gefäße, bei dem nicht ein Bereich losgelöst von den anderen
betrachtet werden darf. Die in den einzelnen Honorarordnungen enthaltenen Leistungen
und deren Dotierungen hängen eng mit den regionalen Strukturen und dem in
einem Bundesland gewählten Zugang zur Sicherstellung der Versorgung
zusammen. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die augenscheinlichen
Unterschiede zumeist in Honorarhöhen und -gliederungen liegen, aber nicht
zwangsweise eine schlechtere Versorgung der Versicherten zur Folge haben
müssen.
Die
Möglichkeit unterschiedlicher Vertragsgestaltungen bietet auch Vorteile
für eine Weiterentwicklung: So ist die OÖGKK erfolgreich bemüht,
über die Steuerung der Honorierung geeignete Anreize zu setzen (z.B.
Forcierung von Zuwendungsmedizin, niedrigste Laborkosten pro
Anspruchsberechtigten im Österreichvergleich), die einer
bestmöglichen Patient/inn/enorientierung dienen. Zwischen den
Gebietskrankenkassen ergibt sich damit die Möglichkeit, im Benchmarking
Vergleiche anzustellen und Best Practice-Modelle gegenseitig zu
übernehmen. Erst das Zulassen von föderalistischer Steuerung im
jeweiligen Bundesland gibt den zuständigen Vertragsparteien
(Gebietskrankenkassen und Ärztekammern) die sinnvolle Möglichkeit,
spezifische und regionale Gegebenheiten zu berücksichtigen.
Durch den föderalistischen
Aufbau bzw. die föderalistische Struktur der Ärztekammern und der
Gebietskrankenkassen mit deren jeweils autonomer Stellung haben die
Honorarordnungen im Sinne des sozialpartnerschaftlichen Ausgleiches
verschiedene Entwicklungen, dies sowohl hinsichtlich der Art der Gestaltung des
Honorierungs-systems (kombiniert zwischen Pauschal- und Einzelleistungshonorierungssystem)
als auch hinsichtlich der Tarifhöhe (im Hinblick auf die unterschiedlichen
Kaufkraft– und Kostenstrukturen in den einzelnen Bundesländern).
Eine Homogenisierung der
Tarifmodelle wird in erster Linie bei neuen Gruppenpraxen- Modellen mit
interdisziplinärer Beteiligung, die nach den Bestimmungen des ASVG
zwingend mit einem Pauschalhonorierungssystem verbunden werden soll, im
Vordergrund stehen.
Frage
9:
Die Fragestellung impliziert, dass
eine „Homogenisierung“ eine Verbesserung bewirkt. Dafür
liegen keine Belege vor, im Gegenteil: Die Beispiele staatlicher
Gesund-heitsdienste (z.B. in Großbritannien oder früheren
gesellschaftlichen Systemen Osteuropas) zeigen deutlich, dass Vereinheitlichung
keinesfalls zwingend auch Verbes-serungen bringen muss. Es war bisher nicht
Ziel, eine „Einheitsversicherung“ zu schaffen.
Abgesehen
davon schafft die – bundesgesetzlich vorgegebene – Beitragshöhe
ohnedies einen Rahmen, der keine allzu großen finanziellen Varianten
zulässt. Dass im Detail Abweichungen bestehen dürfen und auch
bestehen, ist sinnvoll und sachgerecht.
Weiters
setzt eine Vereinheitlichung der Tarifmodelle, die ja auf Verträgen
beruhen, auch vereinheitlichende Maßnahmen bei den Vertragspartnern
voraus. Die Vertrags-partner der Sozialversicherung sind zum größten
Teil – wofür es gute Gründe gibt – länderweise
organisiert (Landeskammern, Landesorganisationen), was es nahelegt, auch die
Verträge landesweise zu gestalten.
Wiederholt
sei erwähnt, dass eine einheitliche Honorarordnung für die Versicherten
keine Vorteile bringt - bestenfalls würde sie zu einer Nivellierung der
ärztlichen Honorare im Mittelfeld, wahrscheinlich aber sogar im
Spitzenfeld führen.
Es
liegen keine Hinweise vor, dass die österreichischen (im Vergleich zu
Deutschland etwa halb so hohen) Beitragssätze zur sozialen
Krankenversicherung durch eine einheitliche Gestaltung der Vertragstarife
besser als bisher abgesichert werden könnten.
Frage
10:
Sozialversicherungsintern
wurden das Instrument der Vertragspartner-Analyse und andere zusammenfassende
Organisationsformen (Metahonorarordnung, Standardprodukte usw.) entwickelt. Die
Vertragspartner-Analyse hat mittlerweile Eingang ins ASVG gefunden
(§ 32h) und wird eine bessere Vergleichbarkeit der Kennzahlen
ermöglichen. In diesem Rahmen ist man auch bestrebt, Best-Practice-Modelle
zu entwickeln. Dass die Sozialversicherungsträger in einschlägigen
Arbeitskreisen auf Büroebene untereinander Informationen austauschen, um
unzweckmäßige Abweichungen zu vermeiden, ist selbstverständlich.
