Eingelangt am 25.01.2012
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BM für
Gesundheit
Anfragebeantwortung
|
Frau
Präsidentin
des Nationalrates
Mag.a
Barbara Prammer
Parlament
1017
Wien
|
Alois
Stöger
Bundesminister
|
GZ:
BMG-11001/0347-I/A/15/2011
Eingangs
möchte ich festhalten, dass ich LIVE als sehr wichtiges Instrument zur
Erhöhung der Transparenz, aber auch zur Hintanhaltung von unkorrekten
Vorgangsweisen sehe.
Wie
im Bericht des Ausschusses für Arbeit und Soziales, 254 der Beilagen zu
den Stenographischen Protokollen des Nationalrates, XXI.GP, vom 30. 6. 2000
ausgeführt, verfolgt die Informationspflicht das Ziel, das
Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken und den Umfang der
individuell erbrachten Sachleistungen zu dokumentieren; sie ist daher
grundsätzlich nicht konzipiert, um Abrechnungsmissbrauch aufzudecken.
Zu
den nachfolgenden Ausführungen ist festzuhalten, dass diesen eine zur
vorliegenden Anfrage eingeholte Stellungnahme des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger zugrunde liegt.
Druck
und Versand von LIVE erfolgen für alle Träger durch das
LIVE-Competence-Center. Am Leistungs-Informationsblatt sind die genauen Einzelleistungen
nicht aufgelistet. Der bzw. die Versicherte kann aufgrund der Darstellung auf
der Leistungsinformation nur kontrollieren, ob er/sie im vergangenen Jahr bei
den angeführten Leistungserbringern überhaupt Leistungen bezogen hat.
Wie
der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger ausführt,
werden Detaildaten den Versicherten beispielsweise von der WGKK und der STGKK
ausschließlich über Anforderung übermittelt bzw. können
über „LIVE-Online“ eingesehen werden. Nur eine Minderheit der
Anspruchsberechtigten bekundet den Wunsch nach Erhalt einer genauen
Leistungsaufschlüsselung. Die Nachbetreuung der Versicherten liegt im
Zuständigkeitsbereich der Träger. Es liegt im Ermessen des
Trägers, ob und wie die LIVE-Rückfragen dokumentiert bzw.
gezählt werden. Die Fragen der gegenständlichen Anfrage können
daher im gewünschten Detaillierungsgrad nicht beantwortet werden.
Frage
1:
Dazu
wird seitens des Hauptverbandes der österreichischen
Sozialversicherungsträger generell angemerkt, dass angesichts der
jährlich versendeten 6 Millionen LIVE-Informationen Beschwerden bzw.
Rückfragen bei allen Trägern in nur sehr geringem Ausmaß
vorkommen. Nur die wenigsten Rückfragen sind „Beschwerden“ im
Sinne des Wortes und zielen auf eine Richtigstellung der Leistungsinformation
ab. Die Versicherten wollen lediglich mitteilen bzw. darauf hinweisen, dass auf
ihrem Leistungsblatt Daten über Leistungen angeführt sind, die sie bzw.
ihre Angehörigen nicht in Anspruch genommen haben bzw. an deren Inanspruchnahme
sie sich nicht erinnern.
Bei
der WGKK existiert eine Statistik über die Anzahl an Kundenanfragen
im Zusammenhang mit dem Leistungsinformationsblatt nur für die Bereiche
Heilbehelfe, Spitäler, Transporte und für Zahnbehandler/innen. Im
Bereich der sonstigen Vertragsärztinnen und -ärzte werden keine
genauen Aufzeichnungen über die einzelnen Anfragen geführt.
|
|
Bereich Heilbehelfe
|
Bereich
Spitäler
|
Bereich
Transporte
|
Gesamt
|
|
2006
|
37
|
114
|
98
|
249
|
|
2007
|
71
|
150
|
116
|
337
|
|
2008
|
78
|
209
|
101
|
388
|
|
2009
|
95
|
170
|
95
|
360
|
|
2010
|
57
|
165
|
103
|
325
|
|
|
338
|
808
|
513
|
1659
|
Zahnbehandler/innen:
2006: 256
2007: 180
2008: 161
2009: 218
2010: 139
Die
NÖGKK hat folgende Anzahl an Kundenanfragen wegen nicht erhaltener,
aber am Leistungsblatt vermerkter Leistungen verzeichnet:
|
Jahr
|
Kunden-Anfragen
insgesamt
|
davon Fälle
falsche VSNR
|
davon Fälle
nicht fehlerhaft*)
|
davon Fälle
nicht erbrachte Leistungen
|
|
2004
|
177
|
143
|
34
|
|
|
2005
|
351
|
221
|
130
|
|
|
2006
|
237
|
164
|
72
|
1
|
|
2007
|
122
|
73
|
49
|
|
|
2008
|
143
|
68
|
75
|
|
|
2009
|
131
|
86
|
45
|
|
|
2010
|
130
|
71
|
59
|
|
|
2011
|
99
|
55
|
44
|
|
*)
Kund/inn/en konnten sich nicht mehr an die Leistungserbringung erinnern (z.B.
Inanspruchnahme einer/eines Vertretungsärztin/-arztes, in Anspruch
genommene Leistungen während eines Urlaubes) bzw. hatten nicht unmittelbar
Kontakt mit dem Vertragspartner (z.B. Laboruntersuchungen, pathologische
Befundungen)
Bei
der OÖGKK betragen die Anfragen zur Leistungsinformation in
Relation zur Versandmenge 0,6 %. „Nicht in Anspruch genommene
Leistungen“ stellen dabei einen Schwerpunkt dar.
Im
Bereich der STGKK werden pro Jahr rund 700.000 Leistungsinformationen
versandt. In den letzten fünf Jahren wurden durchschnittlich ca. 290
Fälle aufgezeichnet, in denen es zu Recherchen bezüglich angeblich
nicht erhaltener Leistungen durch Vertragspartner gekommen ist (2004: 378,
2005: 790, 2006: 497, 2007: 279, 2008: 304, 2009: 324, 2010: 294, 2011: 241).
Bei
der TGKK lagen in den Jahren 2003 bis 2010 insgesamt 1.186 Kundenanfragen
vor, die sich auf die einzelnen Jahre wie folgt verteilen:
2003 270
2004 381
2005 224
2006
69
2007
40
2008
73
2009
30
2010
99
Die
SVB erreichen jährlich ca. 300 telefonische Anfragen. Darunter sind
auch Beschwerden über nicht erbrachte Leistungen.
Wie
der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger weiters
mitteilt, kommt es bei den übrigen Trägern gelegentlich zu
Rückfragen, denen nachgegangen wird. Es werden jedoch keine Statistiken
geführt.
Frage
2:
Vom
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger wurden
dazu die nachstehenden Daten der SV-Träger zur Verfügung gestellt:
Der
WGKK liegen folgende Zahlen vor:
|
|
Bereich
Heilbehelfe
|
Bereich
Spitäler
|
Bereich
Transporte
|
Gesamt
|
|
2006
|
4
|
34
|
|
38
|
|
2007
|
12
|
46
|
|
58
|
|
2008
|
6
|
37
|
1
|
44
|
|
2009
|
4
|
26
|
2
|
32
|
|
2010
|
2
|
25
|
|
27
|
|
|
28
|
168
|
3
|
199
|
Zahnbehandler/innen:
2006:
19
2007:
13
2008:
9
2009:
13
2010:
3
Im
Bereich Heilbehelfe wurde für zu Unrecht verrechnete Leistungen eine
Gutschrift vom Vertragspartner angefordert und der gutgeschriebene Betrag in
einer der nächsten Rechnungen einbehalten. Im Bereich Transporte wurden
Leistungen von den Transportunternehmen zurückgefordert. Im Bereich
Spitäler wurden die falsch verrechneten Aufenthalte storniert bzw.
berichtigt. Von den Vertragsärzt/inn/en wurden Stellungnahmen angefordert
und gegebenenfalls ein Abzug der fehlerhaft in Rechnung gestellten Leistung
veranlasst. Im Bereich der sonstigen Vertragsärztinnen/-ärzte kamen
in einigen Fällen Verrechnungsfehler zum Vorschein. Bei einem Vertragsarzt
konnte eine Vielzahl an verrechneten, jedoch nicht erbrachten Leistungen nachgewiesen
werden. Die Folge war eine Rückforderung im Ausmaß von etwa
€ 50.000,-- sowie die Übermittlung einer
Sachverhaltsdarstellung an die Staatsanwaltschaft.
Bei
der NÖGKK wurde bislang nur in einem konkreten Anlassfall von einem
Versicherten die Kostenhöhe von € 2.729,35 der von einem
Leistungserbringer verrechneten Leistungen hinterfragt. Die
Überprüfung ergab, dass der Abrechnung tatsächlich fiktive,
nicht erbrachte Leistungen des Vertragspartners zugrunde lagen.
Dies
führte dazu, dass eine Sachverhaltsdarstellung an die zuständige
Staatsanwaltschaft weitergeleitet wurde. Diese zog neben einer
rechtskräftigen strafrechtlichen Verurteilung des Vertragspartners sowohl
eine finanzielle Wiedergutmachung gegenüber der Kasse als auch
letztendlich die Beendigung des Kassenvertrages nach sich.
Bei
der BGKK stellte sich in der überwiegenden Anzahl der Fälle heraus,
dass die Angaben des Leistungserbringers plausibel sind und auch durch die
Patient/inn/endokumentation belegt werden können.
Bei
der OÖGKK ergaben sich von den gemeldeten Verdachtsfällen nach
entsprechender Prüfung pro Jahr immer einzelne Fälle, wo tatsächlich
nicht erbrachte Leistungen verrechnet wurden. Diesfalls wurden
Rückforderungen gestellt. Ein Beispiel sind medizinische Geräte, die
von Versicherten oft lange nicht mehr benutzt wurden, die Kasse aber laufend
Leihgebühr bezahlte. In den jährlichen Evaluierungen wurden diese
LIVE-Zusatznutzen festgehalten, aber nie monetär bewertet. Nach Mitteilung
des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger stehen
konkrete Zahlen nicht zur Verfügung und können auch nachträglich
nicht seriös ermittelt werden.
Bei
der STGKK musste in ca. 8 % der Recherchen für eine
Klärung mit den Vertragspartnern Kontakt aufgenommen werden, dabei
handelte es sich hauptsächlich um Rückfragen zu stationären
Aufenthalten. Hier lag pro Jahr in ca. 9 bis 10 Fällen eine
tatsächliche Falschverrechnung bzw. Fehlzuordnung durch stationäre Einrichtungen
vor. Zu einer Verrechnung von nicht erbrachten Leistungen kam es in sehr
wenigen Fällen (ein bis zwei Fälle pro Jahr). Die zu viel honorierten
Beträge wurden von den Vertragspartnern rückgefordert. Ein Vorsatz
zur Falschverrechnung konnte nicht nachgewiesen werden.
Der
KGKK sind genaue Zahlen nicht bekannt, jedoch kann – wie der
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger hier
ausführt - gesagt werden, dass „echte Falschverrechnungen“ so
gut wie nicht vorkommen.
Bei
der TGKK wurden in acht der angeführten Fälle nicht erbrachte
Leistungen verrechnet. Das zu Unrecht bezogene Honorar wurde einbehalten und
bei Nachweis eines dolosen Verhaltens vertragsrechtliche Konsequenzen für
den Wiederholungsfall angedroht.
Bei
der SGKK und der VGKK konnte bisher immer festgestellt werden,
dass tatsächlich keine Abrechnungsfehler vorlagen.
Bei
der SVB konnte bisher pro Jahr nur in wenigen Einzelfällen nachgewiesen
werden, dass tatsächlich eine Verrechnung zu Unrecht erfolgt ist. Da keine
systematischen Verstöße nachgewiesen werden konnten, kam es bisher
noch nicht zu einer Vertragskündigung.
Frage
3:
Dazu
wird seitens des Hauptverbandes der österreichischen
Sozialversicherungsträger Folgendes mitgeteilt:
„Allgemein
ist auszuführen, dass jedem einzelnen Fall nachgegangen wird. Das Ergebnis
wird den Versicherten - sofern gewünscht - mitgeteilt bzw. wenn erforderlich,
wird das Leistungsblatt richtig gestellt und neu versandt.
Die
große Anzahl an Rückfragen beschränkt sich auf Informationen zu
den Leistungserbringern bzw. zu bestimmten Leistungen, wie beispielsweise
Leistungen von Laboratorien und Pathologen (Blut- oder Abstrichbefunde), die
direkt vom konsultierten Arzt ohne Wissen des Patienten beauftragt wurden. Am
Informationsblatt ist dann beispielsweise der ärztliche Leiter des Labors
angeführt, den der Versicherte nicht kennt, weil er ihn persönlich
nicht konsultiert hat. Zu Rückfragen führen oftmals auch Leistungen,
die von einem Vertretungsarzt (Bereitschaftsdienst) durchgeführt wurden,
jedoch vom Hausarzt abgerechnet werden. Diese Anfragen können rasch
geklärt werden bzw. kann der Vertragspartner nachweisen, dass die Leistungen
tatsächlich erbracht wurden (z. B. durch Vorlage des Anamneseblattes
bzw. anderer Patientendokumentationen).
Vielfach
wird übersehen, dass Leistungen für Kinder bis 14 sowohl beim Vater
als auch bei der Mutter angeführt werden und die Leistung tatsächlich
jedoch nur einmal erbracht wurde.
Ursprünglich
war bei Apotheken nur der Name der Apotheke, nicht aber der Apothekenstandort
angegeben, sodass insbesondere bei Urlaubsinanspruchnahme aus diesem Grund
Rückfragen erfolgten.
Vereinzelt
kommt es vor, dass Vertragspartner erbrachte Leistungen irrtümlich oder
aufgrund von Übertragungsfehlern über falsche Versicherungsnummern
abrechnen bzw. sonstige Erfassungsfehler vorliegen (falsche oder
unvollständige Patientendaten, falsche oder unvollständige
Versicherungsnummern und/oder falsche Krankenversicherungsträger). Das
führt in der Folge dazu, dass Versicherte Leistungen auf ihrem
Leistungsinformationsblatt finden, die nicht von ihnen in Anspruch genommen
wurden. Die Leistung wurde zwar erbracht, jedoch für einen anderen
Patienten. Von diesen „Fehlverrechnungen“ kann kein finanzieller
Schaden abgeleitet werden, da die Krankenversicherung die Kosten jedenfalls zu
übernehmen hatte.
Oft
können sich Versicherte auch nicht mehr erinnern, dass sie beim Arzt waren
oder wollen vermeintliche oder tatsächliche Verrechnungsfehler einfach nur
mitteilen bzw. interessieren sich für die abrechnungstechnischen Hintergründe.
Generell
werden, soweit vorhanden, die Originalbelege (z. B. Rezepte) aus den
Abrechnungen herausgesucht. Es wird kontrolliert, ob die e-card gesteckt wurde.
Im Abrechnungsprogramm wird kontrolliert, ob Name und Versicherungsnummer korrekt
übermittelt wurden. Auch wird auf etwaige Abrechnungsfehler, die in
späteren Abrechnungen bereits korrigiert wurden, geachtet. Ein
Großteil der Anfragen kann aufgrund interner Datenerhebungen der Vorwurf
von falsch verrechneten Leistungen entkräftet werden. Sollten diese
Kontrollen den Sachverhalt nicht aufklären, wird der Vertragspartner um
eine schriftliche Stellungnahme ersucht, weil nicht ausgeschlossen werden kann,
dass der Fehler nicht absichtlich, sondern versehentlich hervorgerufen wurde.
Stellt sich nachträglich heraus, dass die Verrechnung zu Unrecht erfolgte,
werden die Kosten rückgefordert bzw. von der nächsten Rechnung
einbehalten.“
Im
Übrigen wird auf die konkreten Angaben der einzelnen Träger zu Frage
2 verwiesen.
Frage
4:
Es
wird diesbezüglich auf die Ausführungen zu den Fragen 2 und 3
verwiesen. Wie der Hauptverband der österreichischen
Sozialversicherungsträger anmerkt, liegt dem Großteil der Anfragen
kein Verrechnungsfehler zu Grunde, sondern meist ein Fehler in den Patient/inn/endaten:
Eine tatsächlich erbrachte Leistung wird irrtümlich einem anderen
Versicherten zugeordnet. Ein Schaden entsteht daher in diesen Fällen
nicht.
Frage
5:
Auf
Grund der erkannten Fehlverrechnungen konnten nach Mitteilung des
Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger folgende
Schadenssummen festgestellt bzw. vermieden werden:
Der
WGKK liegen folgende Zahlen vor:
|
|
Bereich
Heilbehelfe
|
Bereich
Spitäler
|
Bereich
Transporte
|
Gesamt
|
|
2006
|
€ 5.414,54
|
Fonds
|
|
€ 5.414,54
|
|
2007
|
€ 1.196,46
|
Fonds
|
|
€ 1.196,46
|
|
2008
|
€ 1.250,13
|
Fonds
|
€ 83,47
|
€ 1.333,60
|
|
2009
|
€ 4.156,36
|
Fonds
|
€ 168,86
|
€ 4.325,22
|
|
2010
|
€ 2.971,28
|
Fonds
|
|
€ 2.971,28
|
|
|
€ 14.988,77
|
|
€ 252,33
|
€ 15.241,10
|
Zahnbehandler/innen:
2006:
€ 4.649,70
2007:
€ 911,60
2008:
€ 1.754,00
2009:
€ 2.043,70
2010:
€ 590,60
Für
den Bereich der sonstigen Vertragsärztinnen/-ärzte wird auf einen
markanten Fall (Rückforderung von etwa € 50.000,--) verwiesen.
Die
NÖGKK berichtet über einen Fall in der Höhe von rund
€ 2.730,--.
Bei
der TGKK belief sich der Gesamtschaden der festgestellten Fehlverrechnungen
in den Jahren 2008 bis 2009 auf insgesamt € 1.477,01 und ist
nachstehender Aufschlüsselung zu entnehmen:
2008 €
565,89
2009 €
382,46
2010 €
528,66
Bei
der SVB liegt der Gesamtschaden pro Jahr infolge der geringen Fallzahl
regelmäßig weit unter € 1.000,--.
Den
übrigen Trägern ist nach Mitteilung des Hauptverbandes der
österreichischen Sozialversicherungsträger eine Quantifizierung eines
Gesamtschadens durch gemeldete Fehlverrechnungen mangels Daten bzw.
entsprechender Aufzeichnungen nicht möglich, er dürfte jedoch
marginal sein. Auf die Ausführungen zu den Fragen 2 bis 4 wird verwiesen.
