Finanzierung des österreichischen Gesundheitssystems

Die Abgeordnete Dipl.-Ing.ⁱⁿ Karin Doppelbauer, Mitglied des Budget­ausschusses, ersuchte den Budgetdienst um eine Analyse zur Entwicklung der Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege in Österreich seit 2015 und zu den wesentlichen finanziellen Verflechtungen im österreichischen Gesundheits­system.

Im ersten Teil der Analyse wird die Entwicklung der Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege in Österreich auf Grundlage des System of Health Accounts (SHA) von 2015 bis 2024 näher betrachtet.

Öffentliche Gesundheits­ausgaben prägen die Entwicklung der Staatsausgaben

Die öffentlichen Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege betrugen in Österreich im Jahr 2024 gemäß SHA 39,5 Mrd. EUR und waren damit für etwa 15 % der gesamten Staats­ausgaben verantwortlich. Der Anteil der österreichischen Staats­ausgaben am nominellen Bruttoinlands­produkt (BIP) lag im Jahr 2024 bei 55,3 % und war damit um 4,1 %‑Punkte höher als 2015. Die Entwicklung der Staats­ausgaben­quote in Österreich wird in der Analyse des Budgetdienstes zur Entwicklung der Staatsausgaben und des Bruttoinlandsprodukts seit 2019 im Detail analysiert. Der Anstieg der Ausgaben­quote war im dargestellten Zeitraum zu etwa 60 % auf demografie­abhängige Ausgaben zurückzuführen, vor allem in den Bereichen Pensionen und Gesundheit. So war der Anteil der öffentlichen Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege am nominellen BIP im Jahr 2024 mit 8,0 % um 1,0 %‑Punkte höher als 2015, der Anteil der Pensions­ausgaben stieg im gleichen Zeitraum um 1,2 %‑Punkte auf 14,9 %. Die demografie­abhängigen Ausgaben sind auch für die zukünftige Entwicklung der Staats­ausgaben maßgebend. Auf Basis der langfristigen Budget­prognose 2025 des Bundes­ministeriums für Finanzen (BMF) soll die Ausgaben­quote bis zum Jahr 2060 im Vergleich zu 2024 um 3,3 %‑Punkte ansteigen, wovon 3,2 %‑Punkte auf die demografie­abhängigen Ausgaben entfallen. Wesentlich für diesen Anstieg sind die Bereiche Pflege, Gesundheit und Pensionen. Der Anteil der Gesundheits­ausgaben am BIP soll mit 1,3 %‑Punkte stärker steigen als jener der Pensions­ausgaben (+0,9 %‑Punkte). Ein besonders starker Anstieg wird auch bei den Pflege­ausgaben erwartet, deren Anteil am BIP sich von 2024 bis 2060 auf 2,8 % nahezu verdoppeln soll.

Öffentliche Gesundheitsausgaben wuchsen stärker als private

Unter Berücksichtigung der privaten Ausgaben betrugen die gesamten Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege im Jahr 2015 32,6 Mrd. EUR und sind bis zum Jahr 2024 nominell um 19,5 Mrd. EUR bzw. 60,0 % auf 52,1 Mrd. EUR angestiegen. Das Ausgaben­wachstum lag damit über dem Anstieg des nominellen BIP (+44,4 %) und der Verbraucher­preise (+33,9 %). Unter Berücksichtigung des Bevölkerungs­wachstums stiegen die Gesundheits­ausgaben ohne Langzeitpflege pro Kopf von 3.778 EUR im Jahr 2015 auf 5.682 EUR im Jahr 2024 an (+50,4 %).

Der Anstieg der Gesundheits­ausgaben ohne Langzeit­pflege war im dargestellten Zeitraum vor allem auf die Ausgaben öffentlicher Finanzierungs­systeme (d. h. Bund, Länder, Gemeinden und Sozial­versicherung) zurückzuführen. Diese waren im Jahr 2024 mit 39,5 Mrd. EUR um 64,9 % höher als 2015 und sind damit deutlich stärker gewachsen als die privaten Ausgaben (+46,3 %). Der Anstieg der Gesundheits­ausgaben als Anteil an der Wirtschafts­leistung iHv 1,0 %‑Punkten entfiel zur Gänze auf die öffentlichen Ausgaben.

Im SHA wird auch zwischen laufenden Gesundheits­ausgaben, welche den Konsum von Gesundheits­leistungen und ‑gütern messen, und Investitionen unterschieden. Der Konsum wuchs dabei von 2015 bis 2024 deutlich stärker als die Investitionen. Die laufenden Gesundheits­ausgaben waren im Jahr 2024 mit 49,5 Mrd. EUR um 61,5 % höher als 2015. Der Anstieg der Investitions­ausgaben betrug im gleichen Zeitraum hingegen 34,8 %. Das durchschnittliche Ausgaben­wachstum fiel jedoch bei beiden Ausgaben­kategorien in den Jahren nach 2019 höher aus als in den Jahren davor.

Laufende Gesundheitsausgaben für die spitalsambulante Versorgung wuchsen stärker als die Ausgaben im stationären und nieder­gelassenen Bereich

Die einzelnen Gesundheits­leistungen und ‑güter haben in unterschiedlichem Ausmaß zum Anstieg der laufenden Gesundheits­ausgaben seit 2015 beigetragen. Dabei sind vor allem die laufenden Ausgaben für die stationäre und spitals­ambulante Versorgung sowie für den niedergelassenen Bereich deutlich stärker als das nominelle BIP gestiegen. Aufgrund der COVID‑19-Pandemie kam es zudem temporär zu einem starken Anstieg der Präventions­ausgaben.

Die Entwicklung der laufenden Gesundheits­ausgaben wird vor allem von den Ausgaben für die stationäre, spitals­ambulante und niedergelassene Versorgung geprägt, die insgesamt für etwa 70 % der laufenden Gesundheits­ausgaben verantwortlich sind. In diesen Bereichen kam es zu folgenden Entwicklungen:

• Die Ausgaben für die vorwiegend von Kranken­anstalten erbrachte stationäre Versorgung betrugen im Jahr 2024 18,4 Mrd. EUR und waren damit um 53,4 % höher als 2015. Damit entfielen 37 % der laufenden Gesundheits­ausgaben auf diesen Bereich. Im Beobachtungs­zeitraum entwickelte sich das stationäre Leistungs­geschehen in den Kranken­anstalten tendenziell rückläufig. In den sogenannten Fondskrankenanstalten — das sind jene Kranken­anstalten, deren Mittel über die Landes­gesundheits­fonds aufgebracht werden und auf die etwa 84 % aller stationären Aufenthalte in Österreich entfallen — war die Anzahl der stationären Aufenthalte im Jahr 2024 um 20,9 % niedriger als 2015. Die Zahl der Belagstage sank im gleichen Zeitraum um 17,0 %, jene der tatsächlich aufgestellten Betten ging um 12,6 % zurück.
• Der spitalsambulanten Versorgung wurden im Jahr 2024 Ausgaben iHv 4,8 Mrd. EUR zugeordnet, was etwa 10 % der Gesamt­ausgaben entsprach. Im Vergleich zu 2015 sind diese um 143,5 % angestiegen und damit deutlich stärker gewachsen als die Ausgaben für die stationäre (+53,4 %) und niedergelassene Versorgung (+63,0 %).
• Die Ausgaben für die nieder­gelassene Versorgung, auf die etwa ein Viertel der laufenden Gesundheits­ausgaben entfällt, waren im Jahr 2024 mit 11,8 Mrd. EUR um 63,0 % höher als 2015. Dazu trugen vor allem die Ausgaben für die allgemein­medizinische und fachärztliche Versorgung sowie für Leistungen durch Angehörige anderer Gesundheits­berufe (z. B. Physiotherapie) bei.

Bei den weiteren Gesundheits­leistungen und ‑gütern sind die Ausgaben für medizinische Güter im Vergleich zu den gesamten Gesundheits­ausgaben (+61,5 %) mit 42,9 % unterdurchschnittlich stark angestiegen. Der Anstieg war dabei insbesondere auf höhere Ausgaben für außerhalb der Kranken­anstalten abgegebene Arzneimittel sowie orthopädische und prothetische Hilfsmittel zurückzuführen. Die Ausgaben im Bereich der Prävention sind während der COVID‑19-Pandemie besonders stark angestiegen, haben sich seit 2021 jedoch wieder rückläufig entwickelt. Auf sie entfielen im Jahr 2024 3 % der laufenden Gesundheits­ausgaben. Die Ausgaben für sonstige Gesundheits­leistungen und ‑güter sind von 2015 bis 2024 um 71,4 % angestiegen. Diese betreffen vor allem Verwaltungs­ausgaben und Ausgaben für Hilfeleistungen (z. B. Rettungswesen).

Laufende Gesundheitsausgaben von Bund, Ländern und Gemeinden stiegen stärker als jene der Sozialversicherung

Die Mittel für die Finanzierung der Gesundheits­leistungen und ‑güter werden von öffentlichen und privaten Finanzierungs­systemen aufgebracht. Erstere umfassen gemäß SHA Bund, Länder und Gemeinden sowie die Sozialversicherung. Die Selbst­zahlungen privater Haushalte und die freiwilligen Systeme der Gesundheits­finanzierung (v. a. private Versicherungs­unternehmen und private Organisationen ohne Erwerbszweck) zählen hingegen zu den privaten Finanzierungs­systemen. Von 2015 bis 2024 kam es vor allem bei den laufenden Gesundheits­ausgaben von Bund, Ländern und Gemeinden sowie der Sozialversicherung zu einem deutlichen Anstieg, während das Wachstum der Ausgaben privater Haushalte vergleichsweise gering ausfiel.

Auf Bund, Länder und Gemeinden entfiel im Jahr 2024 mit 12,0 Mrd. EUR etwa ein Viertel der laufenden Gesamt­ausgaben. Im Vergleich zum Jahr 2015 waren die Ausgaben um 77,4 % höher. Der vergleichsweise starke Anstieg der Ausgaben in den Jahren 2020 und 2021 ist auf die im Zuge der COVID‑19-Pandemie ergriffenen Präventions­maßnahmen zurückzuführen, die insbesondere vom Bund getragen wurden. Der Großteil der Ausgaben von Bund, Ländern und Gemeinden (2024: 85 %) entfällt jedoch auf die stationäre und spitalsambulante Versorgung (+77,7 %). Diese betrifft vor allem die Leistungen der Fondskranken­anstalten, zu deren Finanzierung die Gebiets­körperschaften durch Zuschüsse, die primär als Anteile am Abgaben­aufkommen definiert sind, und durch Zahlungen der Länder und Gemeinden für die Betriebs­abgangs­deckung und sonstige Zuschüsse beitragen.

Die Ausgaben der Sozialversicherung betrugen im Jahr 2024 25,5 Mrd. EUR bzw. etwa die Hälfte der gesamten laufenden Gesundheits­ausgaben. Der Ausgaben­anstieg fiel mit 62,0 % weniger stark aus als bei Bund, Ländern und Gemeinden. Etwa ein Drittel der Ausgaben entfällt dabei auf den niedergelassenen Bereich (v. a. allgemein­medizinische und fachärztliche Leistungen) und medizinische Hilfe­leistungen. Beide Ausgabenbereiche wiesen mit über 70 % vergleichsweise hohe Wachstums­raten auf. Dabei zeigten unter anderem die Kosten­erstattungen der Kranken­versicherungsträger für die im Wahlbereich erbrachten Leistungen eine besonders dynamische Entwicklung. Der größte Teil der Ausgaben der Sozial­versicherung entfällt auf die stationäre und spitalsambulante Versorgung. Diese umfassen neben dem Anteil an der Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten auch die in eigenen Einrichtungen (z. B. Unfallkranken­häuser, Rehabilitations­zentren) erbrachten Leistungen und sind insgesamt mit 58,2 % weniger stark als die Ausgaben der Sozial­versicherung allgemein gewachsen. Zu einem unterdurchschnittlich starken Anstieg kam es auch bei den Ausgaben für medizinische Güter, insbesondere bei den verschriebenen Arzneimitteln.

Im Vergleich zu den öffentlichen Finanzierungs­systemen fiel der Anstieg der Ausgaben der privaten Haushalte von 2015 bis 2024 vergleichsweise gering aus. Diese beliefen sich im Jahr 2024 auf 7,8 Mrd. EUR und waren um 33,4 % höher als 2015. Sie sind somit in etwa gleich stark gestiegen wie die Verbraucher­preise (+33,9 %). Der Anstieg war dabei insbesondere auf den nieder­gelassenen Bereich (v. a. Ausgaben für Zahnarztpraxen) und medizinische Güter (v. a. rezeptfreie Arznei­mittel) zurückzuführen. Die Ausgaben der freiwilligen Systeme der Gesundheits­finanzierung betrugen im Jahr 2024 4,2 Mrd. EUR und stiegen seit 2015 um 84,0 % an. Zu einem Anstieg kam es dabei vor allem bei den Ausgaben für Hilfeleistungen, den niedergelassenen Bereich und Verwaltungskosten (inkl. Betriebs­überschüsse).

Das österreichische Gesundheits­system ist durch eine auf Bund, Länder, Gemeinden und Sozialversicherung verteilte der Aufgaben-, Steuerungs- und Finanzierungs­verantwortung gekennzeichnet. Dadurch entstehen entsprechende finanzielle Verflechtungen zwischen den genannten Akteuren. Die Komplexität der Finanzierungs­struktur ist dabei im Bereich der Kranken­anstalten­finanzierung besonders ausgeprägt. Das betrifft vor allem die Aufbringung und Aufteilung der Mittel für die Fonds­kranken­anstalten, welche über die Landes­gesundheitsfonds (LGF) abgewickelt werden. Bedeutende finanzielle Verflechtungen bestehen darüber hinaus auch in den anderen Versorgungs­bereichen des österreichischen Gesundheits­systems.

Finanzierung der Fondskrankenanstalten

Bei der Finanzierung der Krankenanstalten nehmen die in den einzelnen Bundes­ländern eingerichteten Landes­gesundheits­fonds (LGF) eine wesentliche Rolle ein. Diese bündeln einen wesentlichen Teil der von den einzelnen Gebiets­körperschaften und den Sozial­versicherungs­trägern geleisteten Beiträge und verteilen sie auf die insgesamt 106 landes­gesundheits­fonds­finanzierten Krankenanstalten (Fonds­kranken­anstalten). Die Aufbringung der Mittel basiert dabei in hohem Ausmaß auf verschiedenen Pauschal- und Fixbeträgen sowie auf Beiträgen, die von der Höhe des Abgaben­aufkommens abhängen. Die Aufteilung der Mittel auf die neun LGF basiert vielfach auf gesetzlich festgelegten, fixen und teilweise seit dem Jahr 1997 unveränderten Prozent­sätzen und ist weitgehend vom tatsächlichen Leistungs­geschehen in den Fonds­kranken­anstalten losgelöst.

Davon zu unterscheiden ist die Verteilung der Leistungsentgelte durch die LGF an die im jeweiligen Bundes­land befindlichen Fonds­kranken­anstalten. Diese erfolgt nach dem System der Leistungs­orientierten Kranken­anstalten­finanzierung (LKF). Dabei werden die unter­schiedlichen erbrachten Leistungen und Diagnosen bepunktet und die Mittel anhand dieses Punkte­systems auf die einzelnen Krankenanstalten verteilt. Da die Leistungs­entgelte in der Praxis nicht die Gesamtkosten der Kranken­anstalten decken, übernehmen in der Regel die Länder die entstehenden Betriebs­abgänge aus ihren Budgetmitteln. Je nach landesrechtlicher Regelung werden teilweise auch die Gemeinden an der Betriebs­abgangs­deckung beteiligt.

Die Finanzierung der Fondskrankenanstalten erfolgt dabei über folgende Finanzierungstöpfe:

• Ein wesentlicher Teil der Mittel zur Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten wird von den Sozialversicherungs­trägern aufgebracht, deren Zahlungen über den Ausgleichsfonds für die Kranken­anstalten­finanzierung abgewickelt werden. Der Großteil entfällt dabei auf den jährlichen Pauschalbeitrag (2024: 7.638 Mio. EUR). Dieser wird jährlich mit dem Wachstum der Beitrags­einnahmen der Kranken­versicherungs­träger valorisiert und auf Basis fixer, seit 1997 unveränderter Prozentsätze auf die LGF aufgeteilt. Weitere Mittel des Ausgleichsfonds betreffen verschiedene von den Kranken­versicherungs­trägern und dem Bund zu leistende Fixbeträge.
• Die Bundesgesundheitsagentur (BGA) ist im Wesentlichen für die Abwicklung der Beiträge des Bundes verantwortlich. Ihre Mittel werden überwiegend durch einen Zweckzuschuss des Bundes iHv 0,864748 % des Netto­aufkommens der Abgaben mit einheitlichem Schlüssel (v. a. Umsatzsteuer, Einkommensteuer, Körperschaftsteuer) aufgebracht (2024: 920 Mio. EUR). Seit 2024 leistet der Bund zudem im Rahmen des Finanz­ausgleich Gesundheit einen jährlichen Beitrag zur Stärkung des spitals­ambulanten Bereichs und für Struktur­reformen (2024: 550 Mio. EUR), wodurch sich der Anteil des Bundes an der Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten entsprechend erhöht. Außerdem erhält die BGA weitere jährliche Fixbeträge vom Bund und den Kranken­versicherungs­trägern. Die Aufteilung der Mittel der BGA auf die neun LGF basiert auf mehreren Teil­beträgen mit unterschiedlichen Zahlungs­zeitpunkten und Verteilungs­schlüsseln. Bei letzteren handelt es sich primär um gesetzlich festgelegte fixe oder auf Basis der Volkszahl des Jahres 2001 berechnete Prozentsätze.
• Für Umsätze aus der Erbringung von Leistungen im Gesundheits- und Sozial­bereich ist keine Umsatzsteuer einzuheben und kein Vorsteuerabzug möglich. Als Ausgleich erhalten die betroffenen Einrichtungen seit 1997 Beihilfen nach dem Gesundheits- und Sozialbereich-Beihilfengesetz (GSBG). Diese richten sich nach dem Ausmaß der tatsächlich nicht abziehbaren Vorsteuern und betrugen im Jahr 2024 im Bereich der Fonds­kranken­anstalten 1.180 Mio. EUR. Die GSBG‑Beihilfen wurden bis 2023 über die LGF abgewickelt, seit 2024 werden diese direkt an die Fondskrankenanstalten ausgezahlt. Die Überweisung erfolgt dabei durch den Bund, die GSBG‑Beihilfen werden für die Berechnung der Ertrags­anteile jedoch vom Umsatzsteuer­aufkommen abgezogen, wodurch die Länder und Gemeinden etwa ein Drittel der Beihilfen tragen.
• Die Mittel der LGF werden auch durch Umsatzsteuer­anteile der Länder und Gemeinden aufgebracht. Der Anteil der Länder beträgt dabei 0,949 % des Umsatzsteuer­aufkommens abzüglich aller GSBG‑Beihilfen (2024: 336 Mio. EUR) und ist auf Basis fixer Landes­quoten von den Ländern an ihren jeweiligen LGF zu überweisen. Die Höhe des Anteils der Gemeinden beträgt 0,642 % des Aufkommens (2024: 228 Mio. EUR) und wird über die Länder abgewickelt. Die Ertragsanteile der Gemeinden werden dabei um den Umsatzsteuer­anteil gekürzt und die Länder erhalten einen Zweck­zuschuss des Bundes in gleicher Höhe, welchen sie an die LGF weiterleiten. Der Zweck­zuschuss wird dabei über die gleichen fixen Landes­quoten wie der Umsatzsteuer­anteil der Länder aufgeteilt.
• Ein Teil der Mittel der Fonds­kranken­anstalten wird durch Kosten­beiträge der behandelten Patientinnen und Patienten für stationäre Aufenthalte aufgebracht (2024: 270 Mio. EUR). Diese betreffen die von ausländischen Gastpatientinnen und ‑patienten entrichteten Pflegegebührenersätze, welche die Kosten der stationären Versorgung abdecken sollen, sowie die von allen Patientinnen und Patienten zu leistenden Kosten­beiträge und Zuzahlungen.
• Eine Beteiligung der Länder und Gemeinden an der Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten besteht darüber hinaus durch die Beiträge zur Abdeckung der Betriebs­abgänge der Fonds­kranken­anstalten und durch sonstige Zuschüsse, die je nach landesrechtlicher Vorschrift zu leisten sind. Auf Basis der Rechnungs­abschlüsse der Länder und Gemeinden ergaben sich im Jahr 2024 Auszahlungen der Länder (inkl. Wien) iHv 7.747 Mio. EUR und der Gemeinden iHv 1.737 Mio. EUR. Im Gegensatz zu den bisher dargestellten Zahlungen steht hierfür jedoch keine einheitliche Daten­grundlage zur Verfügung. Je nach verwendeter Daten­quelle weisen die Zahlungen für die Betriebs­abgangs­deckung und sonstige Zuschüsse eine unterschiedliche Höhe und Dynamik auf. Die Interpretation und Vergleichbarkeit der verschiedenen Beträge wird dabei durch mehrere Faktoren eingeschränkt. Diese betreffen insbesondere die Abgrenzung der ausschließlich für Fonds­kranken­anstalten geleisteten Zahlungen vor allem für die Betriebs­abgangs­deckung sowie eine eindeutige Zuordnung der Zahlungen zu den Gebietskörperschaften. Darüber hinaus liegen keine länderübergreifend einheitlichen Verrechnungs­vorschriften für die LGF vor, worauf der Rechnungshof bereits im Jahr 2019 hingewiesen hat.

Weitere Zahlungsströme im Zusammenhang mit Krankenanstalten

Weitere Zahlungsströme im Zusammenhang mit Krankenanstalten, die die Fonds­kranken­anstalten nicht oder nur teilweise betreffen, umfassen insbesondere die im Rahmen der Unfall­heilbehandlung erbrachten stationären und ambulanten Leistungen. Die Ausgaben der Unfall­versicherungs­träger dafür beliefen sich im Jahr 2024 auf 544 Mio. EUR.

Ein weiterer wesentlicher Zahlungsstrom betrifft den Privatkranken­anstalten-Finanzierungsfonds (PRIKRAF). Dessen Dotierung wird durch einen Pauschalbeitrag der Sozialversicherungsträger aufgebracht (2024: 194 Mio. EUR), der mit dem gleichen Faktor wie der Pauschal­beitrag für die Fonds­kranken­anstalten valorisiert wird. Die Mittel des PRIKRAF dienen zur Finanzierung von in gewissen privaten Kranken­anstalten erbrachten stationären und tagesklinischen Leistungen, für die grundsätzlich eine Leistungs­verpflichtung durch die Kranken­versicherungs­träger besteht.

Weitere gesundheitsrelevante finanzielle Verflechtungen mit dem Bundeshaushalt

Neben den im Bundeshaushalt erfassten Zahlungen im Zusammenhang mit der Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten (v. a. Zahlungen des Bundes an die BGA und GSBG‑Beihilfen für Fonds­kranken­anstalten) werden in der Analyse auch weitere gesundheitsrelevante finanzielle Verflechtungen näher betrachtet, die den Bundeshaushalt betreffen. Einzelne Zahlungsströme wurden dabei um Beiträge der weiteren Gebiets­körperschaften (v. a. Länder) und der Sozial­versicherungs­träger ergänzt. Von 2019 bis 2024 sind die Zahlungen im Bundeshaushalt für die Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten (+74,5 %) sowie die weiteren gesundheits­relevanten Zahlungen mit Bezug zum Bundes­haushalt (+84,8 %) stärker gestiegen als die laufenden öffentlichen Gesundheits­ausgaben insgesamt (+40,2 %). Dazu trugen insbesondere die ab dem Jahr 2024 zusätzlich vom Bund bereitgestellten Mittel (v. a. Finanzausgleich Gesundheit) bei.

Mit dem Finanzausgleich für die Jahre 2024 bis 2028 wurden im Rahmen des sogenannten Finanzausgleich Gesundheit zusätzliche Mittel für das Gesundheits­system bereitgestellt. Insgesamt sollen für die Zielsteuerungsperiode 2024 bis 2028 5.537 Mio. EUR zur Verfügung gestellt werden. Der Großteil davon wird mit 4.867 Mio. EUR vom Bund aufgebracht, Länder und Sozial­versicherungs­träger leisten jeweils 335 Mio. EUR. Die Mittel zur Stärkung des nieder­gelassenen Bereichs (300 Mio. EUR jährlich), zur Stärkung des spitals­ambulanten Bereichs und für Struktur­reformen (2024: 550 Mio. EUR, bis 2028 Anstieg auf 657 Mio. EUR) sowie für Medikamente (3 Mio. EUR jährlich, u. a. Schaffung eines Bewertungs­boards für hochpreisige und spezialisierte Medikamente) sind dabei ausschließlich vom Bund zu tragen. Für die Themen­bereiche Impfen (90 Mio. EUR jährlich), Gesundheits­förderung (60 Mio. EUR jährlich) sowie Digitalisierung und eHealth (51 Mio. EUR jährlich) ist eine Drittel­finanzierung durch Bund, Länder und Sozialversicherungs­träger vorgesehen.

Zusätzliche Mittel des Bundes für den niedergelassenen Bereich werden seit 2024 für die Maßnahmen des Gesundheits­reform­maßnahmen-Finanzierungs­gesetzes zur Verfügung gestellt (2024: 115 Mio. EUR). Diese betreffen vor allem die Schaffung von 100 zusätzlichen ärztlichen Vertragsstellen (inkl. Startbonus) und die Gleichstellung der klinisch-psychologischen Behandlung mit der ärztlichen Hilfe.

Für gesundheitspolitische COVID‑19-Maßnahmen wurden vom Bund in den Jahren 2020 bis 2024 insgesamt 13,0 Mrd. EUR vor allem für Zahlungen nach dem Epidemie­gesetz, Transferzahlungen an die Länder gemäß COVID‑19-Zweckzuschuss­gesetz, Transferzahlungen an die Kranken­versicherungs­träger für Kostenersätze sowie die Beschaffung von Impfstoffen und Arzneimitteln ausgezahlt. Die Länder erhielten darüber hinaus im Jahr 2022 einen Zweckzuschuss für die Kranken­anstalten­finanzierung iHv 750 Mio. EUR.

Bei den bereits vor 2024 bestehenden Zahlungs­verpflichtungen des Bundes kam es vor allem bei den Zahlungen für die Dotierung der im Allgemeinen Sozial­versicherungs­gesetz (ASVG) vorgesehenen Fonds zu einem starken Anstieg. Dies ist auf die Einrichtung des Innovations- und Zielsteuerungsfonds der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) mit dem Sozialversicherungs-Organisationsgesetz zurück­zuführen. Dieser wird durch einen Anteil an den Beitrags­einnahmen der ÖGK und durch eine pauschale GSBG‑Beihilfe des Bundes iHv 100 Mio. EUR dotiert. Die Dotierungen des Zahngesundheits­fonds und des Fonds für Vorsorge­untersuchungen und Gesundheits­förderung werden ausschließlich vom Bund aufgebracht. Sie betragen 80 Mio. EUR bzw. 4 Mio. EUR pro Jahr. Darüber hinaus sind auch die Auszahlungen für die GSBG‑Beihilfen von 2019 bis 2024 stärker gestiegen als andere Zahlungsströme. Das Wachstum hat sich dabei aufgrund der höheren Inflationsraten insbesondere ab 2022 beschleunigt. Die Überweisungen an die Länder, welche neben den Beihilfen für die Fonds­kranken­anstalten unter anderem jene für Pflegeheime umfassen, und Rettungs­dienste sind dabei stärker gestiegen als jene an die Sozial­versicherungsträger (v. a. für die ärztliche Behandlung im nieder­gelassenen Bereich).

Demgegenüber fiel der Anstieg der Auszahlungen des Bundes für die Ausfall­haftung im Rahmen der Krankenhilfe für Sozialhilfe­bezieherinnen und ‑bezieher (+20,1 %), für die Abgeltung des Klinischen Mehraufwands der Universitäts­krankenanstalten (+23,2 %) sowie die Dotierung des Fonds zur In-vitro-Fertilisation (+18,4 %) vergleichsweise gering aus. Der starke Anstieg der sonstigen Auszahlungen im Jahr 2023 ist auf die Zweck­zuschüsse an die Länder zur finanziellen Attraktivierung von Pflege­berufen zurückzuführen.

Das österreichische Gesundheits­system ist durch eine auf mehrere Akteure verteilte Planungs-, Steuerungs- und Finanzierungs­verantwortung gekennzeichnet. Besonders deutlich zeigt sich dies an der Schnittstelle zwischen dem niedergelassenen Bereich und den Kranken­anstalten. Während die Sozialversicherung im Wesentlichen für die Steuerung und Finanzierung des niedergelassenen Bereichs zuständig ist, liegt die Verantwortung für die Kranken­anstalten vor allem bei den Ländern. Der Bund setzt in beiden Bereichen die gesetzlichen Rahmen­bedingungen. Gleichzeitig werden die Fonds­kranken­anstalten nicht nur von den Ländern, sondern auch durch Beiträge von Bund, Gemeinden und der Sozialversicherung mitfinanziert. Dadurch fallen die Planungs- und Steuerungs­verantwortung sowie die Finanzierungs­verantwortung teilweise auseinander. Hinzu kommt, dass sich die Aufteilung der Mittel zur Finanzierung der Fonds­kranken­anstalten an die neun Landes­gesundheits­fonds nur eingeschränkt am aktuellen Leistungs­geschehen orientiert. Pauschal- und Fixbeträge sowie teilweise historisch festgelegte Verteilungsschlüssel führen dazu, dass Veränderungen der tatsächlichen Leistungs­erbringung nicht automatisch zu einer entsprechenden Anpassung der Zahlungsströme führen. Davon zu unterscheiden ist die Verteilung der Leistungs­entgelte durch die LGF an die einzelnen Fondskranken­anstalten, die über das LKF‑System grundsätzlich leistungsorientiert erfolgt.

Aus dieser Kompetenz- und Finanzierungs­struktur ergeben sich teilweise wider­sprüchliche finanzielle Anreize für die beteiligten Akteure. Dies betrifft insbesondere Leistungs­verschiebungen zwischen dem stationären und niedergelassenen Bereich, da wesentliche Zahlungs­ströme nicht automatisch an Veränderungen des Leistungs­geschehens angepasst werden. Deshalb führt eine Leistungs­verschiebung nicht automatisch zu einer entsprechenden Verschiebung der Finanzierungs­last. Dem Prinzip "Geld folgt Leistung" wird damit nur eingeschränkt Rechnung getragen.

• Ein Ausbau der niedergelassenen Versorgung verursacht zunächst zusätzliche Ausgaben bei der Sozial­versicherung. Von Entlastungs­effekten durch eine geringere Inanspruchnahme der Kranken­anstalten könnten vor allem die Länder durch niedrigere Betriebs­abgänge profitieren.
• Die Sozialversicherung wird durch eine solche Leistungs­verschiebung hingegen nicht automatisch finanziell entlastet, da ihre Beiträge zur Kranken­anstalten­finanzierung nicht unmittelbar an die tatsächliche Nutzung des Versorgungs­angebots gekoppelt sind. Dadurch wird der finanzielle Anreiz der Sozial­versicherung zum Ausbau der niedergelassenen Versorgung insgesamt abgeschwächt.
• Geringere Leistungen in den Kranken­anstalten führen jedoch nur dann zu entsprechenden Einsparungen, wenn auch Kapazitäten sowie Fix- und Vorhalte­kosten angepasst werden. Mögliche Entlastungs­effekte können daher erst mittel- bis langfristig eintreten.
• Versorgungslücken im niedergelassenen Bereich werden zudem teilweise durch Kranken­anstalten und insbesondere durch Spitals­ambulanzen aufgefangen, was den unmittelbaren Druck zur Schließung dieser Lücken reduziert.
• Darüber hinaus kann die Mischfinanzierung Anreize zur Aufrechterhaltung bestehender stationärer Strukturen schaffen, da die Kosten mit den Sozial­versicherungs­trägern, dem Bund und den Gemeinden geteilt werden. Letztlich tragen die Länder über die Betriebs­abgangs­deckung die zusätzlichen Kosten, sodass eine Aufrechterhaltung oder Ausweitung des stationären Angebots nicht zwingend in ihrem finanziellen Interesse liegt.

Die politische Einigung zur Reform­partnerschaft vom 30. Juni 2026 adressiert die beschriebenen Anreizprobleme konzeptionell und sieht Instrumente für eine stärkere Übereinstimmung von Planung, Steuerung und Finanzierung vor. Die in der politischen Einigung angeführten Punkte betreffen vorwiegend die Planung und Finanzierung neuer Versorgungs­angebote. Änderungen bestehender Versorgungs­strukturen und der aktuell zur Anwendung kommenden Finanzierungs­systeme sind noch offen. Eine Reduktion der widersprüchlichen finanziellen Anreize durch eine stärkere Koppelung der Finanzierungs­beiträge an das Leistungs­geschehen könnte die Effizienz der öffentlichen Ausgaben erhöhen. Die konkrete Ausgestaltung der Maßnahmen soll erst im Zuge der kommenden Finanzausgleichs­verhandlungen festgelegt werden.

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